胡珂運用四逆散及其合方治療脾胃病經驗

章美玲，胡珂

（江西中醫藥大學，江西 南昌 330000）

1 對經方四逆散的認識

1.1 主治厥陰病而非少陰病 四逆散方來源于張機《傷寒論》，原文（318條）冠以主治少陰病，證見“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，由柴胡、白芍、枳實和炙甘草四味藥組成。正因為該方首見于少陰病篇，《論》中提及其主治癥為“四逆”，其余癥狀均是或然癥，因而古今醫家、注家對其爭論不一。縱觀諸家觀點，爭論主要集中在以下三點：其一，四逆散主治病是否為少陰病；其二，主治證是否為文中提到的“四逆”一癥；其三，其主治病證病機具體是什么。由于對《傷寒論》的摯愛，臨證時胡主任經常翻出隨身攜帶的《傷寒論》自寫手抄本，時刻做到臨床回歸理論，理論指導臨床的教學與臨床相結合的帶教之路。胡主任根據其臨床經驗及對《傷寒論》的學習運用領會，認為四逆散雖然出現在少陰病篇，然非治少陰病。像這種條文前冠以病名，治療卻非該病的條文，《傷寒論》中還有其他舉例，如條文229條：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”此即為少陽陽明合病，但以少陽證候為主，故治從少陽，而非如條文冠首的用小柴胡湯治陽明病。結合少陰病篇的提綱證（281條），“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，以及少陰為元陰元陽之宅的生理特點，可見《論》中提到的少陰病其基本病機當為心腎虛衰，主證有寒化、熱化的區別。本證雖以“少陰病，四逆”冠首，治療時，卻未見附子、干姜、阿膠等溫補心腎之藥得以運用，反而使用柴胡、枳實等理氣之藥。少陰為元陽之宅，少陰虛寒之寒化證主癥為四逆、腹痛、泄利，與《論》中所述四逆散證之四逆、腹痛、泄利等或然癥易混淆，仲景唯恐醫者誤診失診，故從少陰病的角度出發立論，實為立足鑒別談辨證，因而不能說四逆散主治少陰病。

1.2 主治肝脾不調、氣運失調 張志聰在《傷寒論集注》提到：“此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結，胃氣不舒，而為四逆之證。”，結合臨床實際，此種“四逆”當表現為手足涼，甚至僅手指足趾膚涼，故方中用柴胡、枳實疏氣理脾通陽，芍藥、炙草酸甘化陰以養脾胃營陰，脾胃氣化正常，則主四肢和暢，氣陽得以布運四肢而見手足轉溫。張璐曰：“此證雖屬少陰而實肝脾不和，故而清陽之氣不能通于四末，是用四逆散清理脾胃。”再結合臨床，因此胡主任認為四逆散證病機當為肝脾不和，氣運失調。

1.3 組方重在疏肝膽、調脾胃 如前所述，四逆散藥物組成精簡，其中君藥為柴胡，性味辛平，具升散之性，主歸厥陰肝少陽膽經，有解表退熱、疏肝理氣、升舉陽氣之功，其作用趨勢是向上向外。臣以枳實，具有辛散苦降之性，歸太陰脾陽明胃經，有下氣消痞、泄熱降濁之效，其作用趨勢是向下向內。枳實性峻下行破氣，臨床上根據實際，多選用性緩之枳殼。柴升枳降，君臣相應，肝脾同調，以和暢氣機、升清降濁。白芍酸收苦泄，《藥品化義》曰：白芍，藥微苦，能補陰，略能收斂，脾氣散能收之，胃氣熱能斂之。”臨床上，胡主任使用四逆散時，將其分成三部分認識：一是柴、芍為肝藥；枳、草為脾藥，所以四藥同用能疏肝健脾、調和氣機；二是芍草相伍，酸甘化陰，可以柔肝滋脾，緩急止痛；三是枳芍配合，即《金匱要略》枳實芍藥散化裁方，有疏氣柔肝之效。4味藥除了發揮各自旳功效外，4組對藥共同發揮協同作用，通過疏泄肝膽氣機，以調節脾胃氣機之升降。

2 臨床運用特點

胡主任結合通行的《傷寒論》教材釋議及臨床使用經驗，認為四逆散主治肝郁脾滯，氣機升降失調。肝性條達，主疏泄氣機，在脾助運化，在胃助和降，即木能疏土。若肝疏不利，氣機郁滯，疏土不及，則脾氣被壅，清陽不升，濁陰失降，可見脘腹脹滿，甚至脹痛，兼涉兩脅，噯氣頻頻，喜嘆氣，治以四逆散，配合陳皮、青皮、郁金增強疏肝理氣之效；若肝疏太過，亢旺化風，乘土克脾，常兼脾氣虛及肝風之象，如臨床可現脘痛及腹，或疼痛部位走竄不定，大便不調，或見便前腹中急痛，便后痛緩，便下急迫，亦可兼平素性情急躁，易眩暈頭痛，選方以四逆散合小柴胡湯加減為主；脘腹疼痛明顯者，重用白芍用藥時量宜大，可用至20 g-30 g，可酌加鉤藤、烏梅以增柔肝熄風之力[1]。若素體痰濕偏重，阻滯氣機，影響肝氣正常疏泄，或素來情緒不佳，肝氣不暢，脾胃升降不利，水濕運化不及，痰濕內蘊，臨床表現夜寐差，脅腹脹滿不適，甚至身體肥胖，脈弦滑，治以四逆散合溫膽湯加減，以疏泄肝膽氣機，恢復脾胃升降之功的同時，兼顧驅邪，助氣機的和暢。若以腹部脹滿，大便粘滯，解出不暢，頭昏，惡心欲嘔，口粘，喜熱飲，脈弦為主癥，治以四逆散合平胃散，條暢氣機的同時兼顧燥化濕濁，助濕濁之邪的祛除，體現治濕不理氣，非其治也的診療特點。