妊娠足月高齡初產婦的分娩方式及對妊娠結局的影響

姜海利，任明保，路 暢，馬華姝

隨著社會環境及醫療條件提高、輔助生殖技術出現及不斷發展，高齡(年齡達到或超過35歲)初產婦所占比例正逐步增大。研究表明，高齡帶來的并發癥及合并癥增多，造成母兒不良妊娠結局[1]。高齡孕婦孕卵分裂異常及早孕期黃體功能不足的發生率高于35歲以下的孕婦[1]，分娩過程中的風險主要是組織彈性差，發生難產的概率相對較大，因此，很多高齡初產婦選擇了直接剖宮產終止妊娠。然而近幾年，除了以往剖宮產并發癥的損害之外，隨著“二胎政策”的頒布，剖宮產術后再次妊娠的風險也愈加突顯，再加上分娩鎮痛的普及應用，產程中宮縮的疼痛和持續時間都大大減少，越來越多的高齡初產婦選擇陰道試產，并最終安全順利分娩。本研究旨在探討妊娠37周后高齡初產婦的分娩方式及對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1-7月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院妊娠37周后分娩的高齡初次分娩孕婦資料。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集年齡、孕次、不良孕產史、妊娠合并癥及并發癥、孕周、分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息率等指標，并進行統計分析。

2 結 果

2.1 一般情況 746例中，303例(40.62%)選擇剖宮產終止妊娠，443例(59.38%)陰道試產，陰道試產中75例中轉剖宮產(16.93%)。746例中，剖宮產率50.67%(378/746)，平均(37.0±1.5)歲；單胎735例，雙胎11例；妊娠期糖尿病142例，妊娠期高血壓疾病72例，妊娠合并子宮肌瘤119例。選擇剖宮產和陰道試產的一般情況比較，年齡、孕周、孕次、試管嬰兒(IVF)、單胎或雙胎等有統計學差異(表1)。

2.2 不同年齡陰道試產的分娩結局比較 35～37歲、38歲以上兩組在陰道試產中轉剖宮產率差異無統計學意義,但產鉗助產率差異有統計學意義(P<0.05，表2)。另外，本研究中，41歲及以上5例全部順利陰道分娩。

2.3 不同分娩方式對新生兒的影響 陰道試產中轉剖宮產組胎兒窘迫發生率最高，三組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；三組間新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(表3)，其中擇期剖宮產1例因剖宮產取頭困難，導致新生兒輕度窒息，Apgar 1 min評分為7分，5 min為9分，10 min為10分，預后良好。

表1 孕足月高齡初產婦746例選擇剖宮產與陰道試產一般情況比較

表2 孕足月高齡初產婦746例年齡與陰道試產中轉剖宮產、陰道助產的關系 (n;%)

表3 746例孕足月高齡初產婦不同分娩方式下胎兒窘迫、新生兒窒息的比較 (n;%)

3 討 論

近幾十年，我國剖宮產率逐漸上升，其中高齡初產婦剖宮產率最高達85.27%[2,3]。隨著二孩政策的全面放開和剖宮產手術專家共識的制定[4]，我院全年整體剖宮產率有所下降，由47.8%下降至32.5%[5]。本研究發現，高齡初產婦剖宮產率高達50.67%(378/746)；38歲以上的高齡初產婦陰道試產不增加中轉剖宮產的概率，雖然胎兒窘迫率高達40.00%，但是新生兒窒息并未增加。

高齡孕婦這一人群比重逐年增加，隨著孕婦年齡的增加，容易發生妊娠期合并癥，導致母兒不良的妊娠結局[6]。研究發現，高齡孕婦的胎兒發生染色體畸形增加，相比正常嬰兒，Down綜合征患兒的母親平均年齡要增加5歲；高齡孕婦的流產率增高，15～24歲孕婦自然流產率11.6%，25～34歲孕婦自然流產率19.7%，35歲以上孕婦自然流產率達31.1%[7]。Ulla等[8]發現，隨著年齡增大孕婦死產率也增高，年輕女性為0.34%，30～40歲0.44%，35～39歲0.57%，40歲以上為0.71%。除此之外，高齡孕婦的并發癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破早產、前置胎盤、產程異常等會導致高剖宮產率及瘢痕子宮相關的繼發風險[9]。因此，高齡初產婦往往放棄自然分娩的機會，選擇了剖宮產。

然而，自然分娩本是一個自然的正常生理過程。研究發現，對新生兒應激系統及免疫系統有利的分娩方式依次為：陰道分娩、陰道助產與試產失敗急診剖宮產、擇期剖宮產[10,11]。選擇性剖宮產新生兒臍血中應激激素(兒茶酚胺類、腎上腺皮質激素等)及免疫物質(白細胞、中性粒細胞、IgG、細胞因子等)均低于其他分娩方式，臨產前選擇剖宮產的做法增加新生兒免疫系統和應激系統異常的發生。除此之外，選擇性剖宮產多數在39周之前終止妊娠，因此它還可能導致新生兒不良事件的增加。文獻[12]報道，13 258例足月妊娠臨產前剖宮產者，不同孕周新生兒呼吸窘迫綜合征的發病率不同：孕37周為3.7%，孕38周為1.9%，孕39～40周為0.9%，39周后新生兒呼吸窘迫綜合征的發病率顯著下降。劉洪莉等[13]研究報道，妊娠37～周、38～周、39～周、40～周和≥41周5組新生兒不良事件發生率包括轉新生兒重癥監護病房、接受心肺復蘇或呼吸機治療、窒息和住NICU≥5 d等差異有統計學意義，妊娠37～周、38～周分娩新生兒發生不良事件的OR值及其95%CI分別為1.1(1.0～2.1)和1.3(0.9～1.9)。可見選擇性剖宮產提前終止妊娠，可能增加新生兒不良事件發生。

本研究中，陰道試產的足月高齡初產婦，35～37歲和38歲及以上兩組間中轉剖宮產率分別是17.24%和15.15%，兩組并無統計學差異，由此可見，經過產前充分評估，38歲以上高齡初產婦中轉剖宮產的概率并不會增高，這與產婦的精神狀態、胎兒大小、骨盆情況，以及產程過程中的宮縮情況密切相關。雖然兩組中轉剖宮產率差異不明顯，但是 38歲以上組產鉗助產率明顯高于35～37歲組，這可能與高齡產婦經過漫長產程、體力消耗較大相關，她們更容易出現產程延長并難產。

本研究中，胎兒窘迫率以中轉剖宮產組的40.00%為最高，但是妊娠結局中新生兒窒息并未增加，這可能與胎心監護廣泛應用有關，容易導致胎兒窘迫的過度診斷，但是術后新生兒窒息并未增加，可見陰道試產失敗中轉剖宮產并不會增加新生兒窒息。

綜上所述，孕期高齡初產婦應作為高危人群進行管理，合理飲食，控制孕產婦和胎兒體重，產前應做好充分評估，如骨盆測量、估計胎兒大小，特別是產前宣教，告知陰道分娩的可行性，給予精神鼓勵；對于38歲以上的高齡初產婦，應在嚴密監護下陰道試產，積極處理產程，給予分娩陣痛和產程休息防止產婦疲勞或產程延長導致的宮縮乏力、產后出血等并發癥，必要時可行產鉗助產，減少新生兒窒息的發生。