軍隊干部腦梗死患者血栓彈力圖與危險因素分析

陳 兵，張玉峰，吳長金

關于缺血性腦卒中的危險因素和致病機制還沒有完全闡明。目前公認的危險因素有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒等；明確的主要致病機制為血管動脈粥樣硬化的基礎上栓子的堵塞和凝血功能異常引起的血小板聚集，進而使血管堵塞，血流中斷[1]。在凝血功能的檢測中，血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG) 利用血栓彈力圖儀描記血液凝固全過程，廣泛應用于檢測凝血過程中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原的變化，及時、全面、準確地了解血液的狀態[2]。為了解TEG對軍隊干部高凝狀態的評估，觀察TEG與腦梗死致病危險因素的關系，進而判斷TEG在預防腦梗死中的作用，本研究比較了健康體檢者和腦梗死患者的TEG結果，同時本研究觀察了我院干部病房200名急性腦梗死的軍隊干部的危險因素和TEG指標，對這些數據進行回顧性分析研究。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-01至2017-07我院干部病房住院的急性腦梗死的軍隊干部200例為軍干組，另選取軍隊體檢干部200例為對照組，軍干組男158例，女42例，年齡(73.30±9.33)歲；對照組男172例，女28例，年齡(73.07± 11.53)歲；兩組年齡、性別比較差異無統計學意義，具有可比性。 全部病例參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的標準，入組標準 ：(1)年齡>50歲者；(2)病程在1周以內者；(3)無嚴重的心、肺功能不全者；(4)有獨立的日常生活能力者。排除標準：(1)有明顯肝、腎功能損害者；(2)有嚴重貧血或血液病者；(3)有自身免疫病史者；(4)有惡性腫瘤病史者。所有入組者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 研究方法 軍干組和對照組患者均清晨空腹靜脈采血，血液樣本使用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000測定，試劑為高嶺土，不用任何激動劑，自動描記檢測TEG。一般步驟嚴格按照儀器說明書進行。數據由儀器自動生成，主要包括反應時間 (R值): 反映參加凝血過程所有凝血因子的綜合作用; 凝固時間 (K值) 反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結果; 凝固角 (α角): 反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結果; 血栓最大幅度 (MA值) : 反映正在形成的血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩定性。

1.3 監測指標 記錄兩組患者的性別、年齡、吸煙(每日超過10支)、酗酒(平均每日白酒超過250 ml)、飲茶(每日超過200 ml)、失眠(每日睡眠時間少于7 h)、高鹽飲食(每日食鹽量超6 g)、日飲水量不足(每日少于500 ml)、超負荷工作(每日工作超8 h)及TEG的檢測指標(R值、K值、α角、MA值)等。

2 結 果

2.1 TEG分析結果 軍干組TEG 指標明顯異常，主要表現為 R、K 值減小， MA 值增大，差異有統計學意義(P<0.01)，顯示存在血液高凝狀態; 對照組 TEG 各項指標均正常，與軍干組比較差異有統計學意義(P<0.05，表 1)。

表1 兩組急性腦梗死患者TEG結果比較

2.2 單因素分析 軍干組吸煙、酗酒、失眠、超負荷工作與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)，高鹽飲食、腦卒中家族史等項目比較，差異無統計學意義。

表2 兩組急性腦梗死患者危險因素構成比較 (n=200)

2.3 Logistic多因素回歸分析 將8個危險因素引入條件Logistic回歸分析，由標準化偏回歸系數的大小可以看出，危險因素依次為吸煙、腦卒中家族史、酗酒、高鹽飲食,飲茶為保護因素(P<0.05，表3)。

表3 軍隊干部腦梗死危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

據世界衛生組織稱，缺血性腦血管病是導致死亡的第二大原因，也是導致中老年殘疾及生活質量下降的第三大原因，其中血管動脈硬化和栓子脫落阻塞占重要地位。因此凝血、纖維蛋白的功能紊亂及血小板功能活化是卒中的重要致病因素[3]。TEG用微量全血檢測血小板、凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統和其他細胞成分之間的相互作用。提供有關整個凝血過程的資料并能進行連續監測，準確提供患者的凝血概況[4]。楊婧等[5]研究發現急性腦梗死患者中存在R值縮短,α角增大,MA值升高，TEG敏感性高于常規凝血檢測,可動態監測凝血全過程,及時識別腦梗死患者血凝狀態的異常,及時給予有針對性的治療。本研究表1軍干組TEG的結果為 R、K 值減小， MA 值增大，顯示急性腦梗死患者存在血液的高凝狀態，與文獻[5]報道一致。

本研究所觀察的軍隊體檢干部和軍隊干部腦梗死患者均為與作戰指揮相關的在職或離職的軍事干部，這些體檢人員平時工作時間多超過8 h，承受精神壓力大，經常熬夜，急性腦梗死危險因素中吸煙、酗酒、失眠、日工作時間超8 h的患者所占比例均高于體檢干部。同時急性腦梗死患者與體檢者相比TEG指標的 R、K 值減小， MA 值增大，說明血液存在高凝狀態。這些危險因素可能造成的血液高凝狀態，可以在TEG上有所反映。最后，當軍隊干部有以上危險因素時，筆者主張定期監測TEG，以便有針對性地預防腦梗死的發生。

目前，公認的主要危險因素有：高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、卒中家族史、吸煙等，其中涉及生活方式的統計學危險因素只有吸煙，無論年齡、性別及卒中類型，吸煙與卒中的發生均呈正相關關系[6]。本研究進一步對其他生活方式進行Logistic回歸分析發現，各危險因素對腦梗死的影響大小依次為吸煙、腦卒中家族史、飲酒、高鹽飲食,飲茶為保護因素。

本研究發現，吸煙是腦梗死的主要危險因素，而且有資料顯示吸煙時間愈長，數量愈多，發生卒中的風險愈大。但本組資料對此缺乏足夠證據，可能與50歲以上干部中的腦梗死患者不重視吸煙，而沒有發現與疾病的關聯。Safiri等[7]通過大量試驗證實煙霧中的一氧化碳可能是患者產生缺氧癥狀的重要誘發因素，故吸煙可能促使了內皮功能紊亂，導致高血壓、動脈粥樣硬化，可能是腦梗死發病的重要機制之一。其次，在本研究中酗酒與腦梗死的OR值為2.16，與 文獻[8]研究發現在中國酗酒與腦梗死的OR值為1.32報道一致。有研究發現，酗酒是缺血性腦卒中的獨立危險因素，與酒的種類及飲酒時間有關，但適量飲酒對腦卒中的預防有一定益處，可能的機制是適量飲酒可以升高高密度脂蛋白，降低凝血因子活性及血小板聚集性，大量飲酒則產生相反的效果[9，10]。

高鹽飲食一直以來就是心腦血管病的危險因素，隨著食鹽量的增加，腦梗死的發生隨之增加，在女性腦梗死患者中更為突出，低鹽飲食能有效減少心腦血管病的發生。鈉對調節血液容量、血壓、滲透平衡和PH是必需的，但過量攝入食鹽會導致體液潴留和血壓升高。Feng等[11]研究發現，在應用藥物降低血壓的同時，控制食鹽的攝入量，可以更好地抑制腎素-血管緊張素系統，平均降低收縮壓2.7 mmHg，降低了11%的腦梗死發生率。

本研究發現，腦卒中家族史OR值達到2.5，表明為強危險因素。文獻[6]對40例患者進行對照研究，腦卒中家族史OR值達到2.68，表明在臨床工作中，卒中家族史是腦梗死的統計學危險因素。另外，Eguchi等[12]指出失眠是高血壓患者未來卒中事件發生的獨立危險因素，特別是那些患有腦卒中的患者。睡眠時間<7.5 h與腦卒中風險獨立相關(OR=2.21，P=0.003)。

本研究結果發現，飲茶是腦卒中的保護因素，長期飲茶可以降低血壓，調節血脂，降低血糖，減少動脈硬化的形成，還可以減輕體重，增強血管內皮功能，通過這些作用都可以減少腦卒中的發生。Shen等[13]也研究發現飲茶與卒中呈負相關，OR值為0.87。

綜上所述，本研究通過TEG檢測顯示軍隊干部急性腦梗死患者存在高凝狀態，并且吸煙、酗酒、高鹽飲食等危險因素會影響血液的高凝狀態，可以通過TEG的檢測發現高凝狀態。積極識別、確認和消除腦梗死的相關危險因素，對預防這類疾病有重要的意義。對于軍隊干部采取針對性的干預措施，提倡健康的飲食和生活方式，如戒煙禁酒，低鹽飲食，多飲茶，從社會心理及生活習慣等多方面減少這些危險因素的影響，對軍隊干部避免或減少缺血性腦卒中的發生有重要意義。