基于SEM的醫院安全脆弱性研究*

劉 洋，韓 勇，鄒世清，周 健，吳賢國

(1.武漢大學 中南醫院，湖北 武漢 430071；2.華中科技大學 土木工程與力學學院，湖北 武漢 430074)

0 引言

醫院作為實施疾病防治、衛生保障以及醫療護理的重要單位，與公共安全息息相關。近年來，各類安全事故頻發，醫院作為承災體遭受嚴重的災害損失[1-2]，急需健全公共安全體系，提升防災減災救災能力。因此，如何有效地進行醫院安全的脆弱源研究，早期識別安全風險，并有針對性地采取科學、有效的防范和應對措施，降低災害對醫院運行和醫療工作造成的不良影響，保證醫院運行的安全穩定，具有重要的現實意義。

目前，國內外學者對于醫院安全脆弱性已有初步研究。何思忠等根據層次分析法定量計算出醫院安全影響因子的脆弱度[3]；成沛玉采用基于Execl表格的KAISER方法，在考慮可能發生的風險基礎上計算醫院災害事件的發生概率和危害性[4]；鐘渠建立評估團隊，選取調查對象、危險種類及其來源，對風險進行評估打分并計算相對風險值[5]；德國 KTQ 認證體系中，主要從人員安全、物品安全、醫院運營安全、信息安全等方面對醫院安全管理提出要求[6]。

總結現有研究發現，針對醫院安全脆弱性評估指標的研究尚缺乏系統討論，存在過于依賴專家的主觀意見、安全事件發生的概率不能量化以及沒有全面考慮多因素相關聯等幾方面不足。而醫院運行系統具有可觀察和不可觀察的各種變量，結構特征復雜，諸多事故的發生相互關聯，從這個角度來說，結構方程模型(SEM)是較好的解決方法，結構方程模型起源于國外，自20世紀80年代以來迅速發展，是1種融合了因子分析、路徑分析等統計概念的多元數據分析方法，具有理論先驗性，以協方差的應用為核心，適用大樣本分析，可同時分析可觀測變量與不可直接觀測的潛在變量，不僅能分析變量之間的直接作用，而且能驗證性研究變量之間的間接作用，目前已經廣泛應用于人員安全、工程安全、安全管理體系等領域[7-12]。

本文通過因素關聯機理分析醫院安全這一復雜系統，從人員、技術、自然、危險品4個脆弱性維度，構建醫院安全脆弱性研究指標體系；將問卷調查數據進行路徑影響因素分析，導入結構方程模型中，量化各項影響關系；最后，對于關鍵因素提出針對性的醫院安全脆弱性預防處理措施，為醫院管理和后期發展提供參考和借鑒。

1 醫院安全脆弱性特點

醫院的安全運行是1個龐大復雜的系統工程，不同于一般的企業和政府部門，不僅受自然災害的影響，同時受其自身運營多樣性的影響。根據我國2016年《三級綜合醫院評審標準考評辦法》，醫院安全脆弱性涉及患者和醫護人員安全、醫療質量安全、醫院管理安全等多個方面，本文歸納醫院安全脆弱性特點[13-15]為“三多、三難”。

1.1 醫院安全脆弱性“三多”

1)院內各種人員“多”

醫院是1個24 h全天候面向社會開放的服務窗口，每天有大量的門急診住院病人、探視陪護人員和醫務工作者，構成了龐大的人流量。隨著家用汽車的不斷增加，大型醫院擁堵現象十分普遍。這對醫院工作的正常運行和安全管理帶來了極大的考驗。

2)接觸設施設備的人員“多”

醫療器械和后勤保障設施構成了醫院的主要設備，這些設備在工作時間幾乎高強度、滿負荷的運行。大量病人在被檢查治療時，與這些醫療器械和后勤設備產生密切接觸，稍有隱患，則會影響到病人的安全；同時，大量的醫、護、技人員會操作這些儀器設備，其安全穩定性和人為操作的規范可靠性，都對醫院的安全管理和病人的健康產生很大影響。

3)各種設備分布廣、品種“多”

醫院的大量設施設備分布于各棟大樓，天然氣、氧氣、蒸汽等管網交錯，另外，“毒、麻、精、放”品種繁多，水、電、汽、油和鍋爐、壓力容器、壓力管道、特種設備等的安全性、可靠性、穩定性也對醫院安全脆弱性產生了很大影響。

1.2 醫院安全脆弱性“三難”

1)人員“難”疏散

醫院各類人員繁多，其中部分又是非健康人員，行動不便、甚至生活無法自理，而且屬于人員非常密集的場所。一旦發生突發事件，存在緊急出口狹小、疏散樓梯擁擠、現場難以施展等疏散問題。

2)隱患“難”掌控

近年來，各級醫院都高度重視醫院的安全生產工作，建章立制，加強督導巡查。然而，現實情況是醫院的各類設施設備品種多、分布廣、使用頻繁、負荷大，隱患難以及時發現和排除。

3)設施設備“難”更換、“難”保養

不同于工廠和商場，可以停產或停業，維修、更換“生病”或損壞的設施設備，醫院設備停止正常運行將直接影響到醫療活動和相關工作的正常開展。同時，大量設備設施處于常年不停機的運行狀態，定期保養難有時間進行，這給安全脆弱性帶來很大壓力。

2 研究思路與問卷設計

根據醫院“三多、三難”的安全脆弱性特點，采用SEM結構方程模型，將安全風險、脆弱性分析與醫院3者有機結合在一起，對醫院面臨的各種潛在安全隱患進行查找與識別；對每個隱患相關的風險進行分類、評估和排序；明確醫院可能面對哪些安全事件，哪些是需要優先應對，哪些會影響到醫院的正常運營，從而制定有針對性的預案和措施來應對，以保障患者生命安全。

2.1 問卷調查

根據醫院災害脆弱性的特點和相關文獻設置問卷調查，構建由4個基本維度潛變量和26項觀測變量構成的結構方程模型，如表1所示。

由于醫院自身特征和災害的復雜性、并且易受外部環境的影響，需要設計1個結構合理、問答間接以及目標明確的調查問卷。運用Likert 5級評分法測量，即問卷填寫者依照現實的工作情況和自身認知的相符程度，對該題項的描述進行主觀判斷，依次從“非常符合”、“良好符合”、“一般符合”、“基本符合”以及“不符合”分別賦予5，4，3，2，1分，進行區分。

表1 影響因素指標體系Table 1 The index system of influence factors

調查對象主要為醫院的中高層管理者，選擇湖北省10家三級甲等公立醫院， 2017年9月—2017年12月間共發放調查問卷(電子和紙制的)共200份，收回有效問卷182份，有效回收率為91.0%。

2.2 問卷信度效驗

為后續問卷數據的驗證分析，確保問卷調查的一致性和穩定性，需進行信度效驗。通常采用克朗巴哈α系數法衡量內在信度，常見的信度系數值介于0～1之間，問卷信度系數越接近1，表明問卷數據質量越好，而0.7以上即為較好的信度水平，信度系數的計算方法如式(1)所示。

(1)

假設本文問卷的α系數最低可接受水平為0.75，通過SPSS 21.0軟件模擬出人員安全類、自然災害類、技術安全類和危險品類問卷的克朗巴哈系數，均超過域值，表明問卷信度良好，具體結果如表2所示。

表2 問卷各指標信度效驗結果Table 2 Reliability and validity of each index of the questionnaire

3 結構方程建模分析

SEM結構方程模型適用于多變量之間的線性回歸、因果關系驗證和量化研究，是探索性因子分析、驗證性因子分析和理論驗證的重要工具。本文運用IBM SPSS Amos軟件進行建模。

3.1 驗證性因子分析

將問卷調查的數據導入醫院安全脆弱性結構方程模型中，設置輸出報表等相關選項，得到概念模型，如圖1所示。

圖1 醫院安全脆弱性標準化結構方程模型Fig.1 Standardized structural equation model of hospital security vulnerability

3.2 因子間因果關系分析

模型假設目的是探討各個潛在變量之間關系，是構建結構方程模型基本框架的前提。根據上文的脆弱性理論分析，通過查閱相關文獻，結合實際應用經驗，提出下列假設：

1)人員安全類。①假設H1a：“人員安全類”與“自然災害類”正相關，加強調查、監測、預警預報、宣傳培訓等人為防治工作，能避免人員傷亡和財產損失，將自然災害的損失降到最低；②假設H1b：“人員安全類”與“技術安全類”互相關，不同于自然災害，技術安全大多是人為的，加大人力物力投入、完善技術管理體系和技術監控體系建設，以期減少技術災害損失和發生可能性；③假設H1c：“人員安全類”與“危險品類”互相關，加強人員的巡檢和監控管理，能減少危險品災害發生，而危險品類災害的發生也會導致人員傷害；④假設H1d：“人員安全類”與“醫院安全脆弱性”正相關。

2)自然災害類。①假設H2a：“自然災害類”與“技術安全類”正相關，自然災害的發生往往會導致電力、給排水和電梯等技術故障；②假設H2b：“自然災害類”與“危險品類”正相關，暴雨易增加醫療廢棄物排放遺散的風險；③假設H2c：“自然災害類”與“醫院災害脆弱性”正相關。

3)技術安全類。①假設H3a：“技術安全類”與“危險品類”正相關，給排水故障同樣會導致醫療廢棄物排放遺散；②假設H3b：“技術安全類”與“醫院安全脆弱性”正相關。

4)危險品類。假設H4a：“危險品類”與“醫院安全脆弱性”正相關。

4 模型檢驗

4.1 假設驗證

結構方程模型相對傳統統計方法的最大特點是理論先驗性，衡量模型假設合理性的重要指標是其顯著性水平。采用Amos 21軟件分析得到模型參數估計和顯著性檢驗結果，如表3所示。選取0.04表示顯著水平，當2個變量之間路徑關系的顯著性水平p< 0.04 時，表明這2個變量之間關系顯著。

4.2 模型擬合度效驗

在分析路徑關系的影響機理之前，需驗證模型圖與問卷收集數據的匹配性和一致性。本文采用絕對、增值和簡約3種擬合度指數，統計各項影響指標的臨界值和模型實際值，來判斷醫院災害脆弱性結構方程模型的適配度情況，如表4所示。

表3 SEM假設驗證Table 3 SEM hypothesis verification

表4 模型擬合效驗結果Table 4 Model fitting validation results

5 關鍵因素分析

5.1 結構方程模型修正

本文結構方程模型構建中，具有4個潛在變量：人員安全類、自然安全類、技術安全類、危險品類，通過路徑分析和計算得到各影響因素對醫院安全脆弱性效的直接路徑影響和間接路徑影響因素，總結如表5所示。

表5 各指標信度檢驗結果Table 5 The reliability validation results of each index

5.2 結果分析

由表5內容分析可知：

1)對醫院安全脆弱性的直接影響效應方面：技術災害類(0.36)>人員傷害類(0.31)>自然災害類(0.21)>危險品類(0.2)。

2)對醫院安全脆弱性的間接影響效應方面：人員安全類(0.186)>自然安全類(0.126)>技術安全類(0.057)>危險品類(0)。

3)對醫院安全脆弱性的綜合影響效應方面：人員安全類(0.498)>技術安全類(0.417)>自然災害類(0.339)>危險品類(0.2)。

根據結構方程模型路徑效應關系匯總表，關鍵因素的具體分析如下：

1)人員安全類。對醫院安全的間接影響效應和綜合效應方面，人員傷害類因素對整體的脆弱性影響程度最大，對醫院災害應該著重考慮暴力醫患糾紛、患者院內跌倒/墜床、食物中毒等。

2)技術安全類。從對醫院安全的直接影響效應來看排名第1，綜合影響效應排序第2，應該著重考慮院內火災、醫院感染爆發、職業暴露等關鍵因素。

3)自然災害類。對醫院安全的間接影響排名第2，也是關鍵影響因素之一。應該著重考慮預防暴雨洪澇。

6 結論

1)通過查找文獻和問卷調研明確了醫院安全脆弱性的影響因子，采用SPSS 21軟件構建二階段驗證性因素分析模型，擬合度較好，說明人員安全、技術安全、自然災害和危險品這4大類為主要影響因素。

2)人員安全對醫院安全脆弱性的影響最大，其次是技術安全、自然災害。影響醫院安全脆弱性的因素相比以往研究雖無太大變化，但構成因子及其重要度卻有變化，其中防止醫患糾紛激化成暴力事件，做好消防安全工作,預防火災事故發生和杜絕醫院感染爆發尤其重要。

3)人員安全和技術安全之間互相影響；技術安全對危險品類有直接正向影響；自然災害對技術安全有間接正向影響；醫院安全脆弱性的各影響因素之間存在關聯性，無論哪個變量發生變化，都會影響其他因素以及整個醫院的安全性。加強組織協調和人員管理，提高技術能力會減少人員的不安全行為和降低技術不安全風險，防止和減少各種事故的發生。