前置胎盤并胎盤植入的MRI診斷價值

明星， 楊艷， 蔡登華， 王榮品

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。胎盤植入是指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱、直腸受累最為常見[1，2]。前置胎盤并胎盤植入是產(chǎn)科急癥，常引起產(chǎn)婦大出血，術前準確診斷可指導手術方案的制定，因此，及時準確的診斷對孕產(chǎn)婦至關重要。目前，前置胎盤并胎盤植入的影像診斷主要依據(jù)經(jīng)腹超聲探查，但該方法易受孕婦及胎盤位置的影響，診斷準確率較不固定。MRI快速掃描技術發(fā)展迅速，已逐步應用于胎盤疾病的診斷。本文回顧性分析經(jīng)臨床擬診為前置胎盤的63例中晚期孕婦的影像資料，比較兩種MRI常用序列及超聲對胎盤植入的診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

收集我院2015年6月-2017年3月經(jīng)臨床擬診為前置胎盤并收入院的患者87例。納入標準：①有完整的臨床資料；②有手術或病理結果；③產(chǎn)前均行B超及 MRI檢查。排除標準：①未進行手術；②術中、術后均不能確定有無胎盤植入；③MRI圖像不能滿足診斷需求。最終納入研究對象63例，超聲、MRI檢查時間與手術時間間隔分別為0～8天、2～13天。患者年齡21～42歲，平均(30.7±5.1)歲。孕周28+2～39+3周，孕次1～8次。41例有剖宮產(chǎn)史，距離前一次剖宮產(chǎn)年限為2～9年。孕期出現(xiàn)陰道流血46例。接診時56例為活胎，7例為死胎。1例胎兒生長受限，1例產(chǎn)婦膀胱粘連、破裂。63例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中子宮全切14例。剖宮產(chǎn)術中出血量300～4000 mL，>500 mL者49例。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens Area 1.5T超導型MR掃描儀，以半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)序列和真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(true fast imaging with steady-state precession,true FISP)序列行冠狀面、矢狀面、橫軸面胎盤全貌及胎兒顱腦檢查。掃描參數(shù)：①HASTE序列：TR 1500 ms，TE 95 ms，視野380 mm×380 mm，激勵次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距1 mm，翻轉角170°；②true FISP序列：TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，視野400 mm×300 mm，激勵次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距1 mm，翻轉角60°。

超聲檢查采用GE Volusion E6/E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz，均采用經(jīng)腹探查。

3.圖像分析

由2名具有5年以上經(jīng)驗的從事胎兒MRI診斷工作的醫(yī)師進行盲法評估，主要評價兩種序列對子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤內低信號、血管影及胎盤植入灶的顯示。意見不一致時，由第3名醫(yī)師共同討論并達成最終診斷意見。

超聲探查主要觀察胎盤回聲及其與子宮肌層之間界限、血流情況、子宮下段肌層厚度及其連續(xù)性。檢查中能明確有無植入的患者直接記錄，疑診病例請主任醫(yī)師會診后以會診意見為準。

4.統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件包。HASTE、true FISP序列對各征象的顯示率的比較采用卡方檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。以病理或手術診斷為金標準，計算并比較MRI和超聲對胎盤植入的診斷效能。

結 果

1.MRI和超聲對胎盤植入的診斷

經(jīng)手術或病理診斷證實，63例臨床疑診患者中，56例為中央型前置胎盤，確診為前置胎盤并胎盤植入者46例，發(fā)生率為73%。46例胎盤植入患者中，粘連型11例，植入型34例，另有1例胎盤穿透子宮肌層并與膀胱壁粘連。超聲和MRI對胎盤植入的診斷情況見表1。MRI對胎盤植入的診斷效能高于超聲(表2)。

表1 MRI和超聲對胎盤植入的診斷 (例)

表2 MRI和超聲對胎盤植入的診斷效能比較 (%)

2.MRI不同序列對前置胎盤并胎盤植入的評價

HASTE 序列對子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤內低信號及植入灶的顯示率均高于true FISP序列(P均<0.05)；而對胎盤內血管影的顯示，兩種序列無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05，表3)。

表3 兩種序列對前置胎盤并胎盤植入的顯示率比較 [n(%)]

3.胎盤植入的MRI表現(xiàn)

胎盤植入在MRI上表現(xiàn)為子宮結合帶消失、局部子宮基層變薄、胎盤信號不均及多發(fā)血管流空信號，HASTE序列顯示較清楚(圖1～3)，部分植入較深或穿透型患者可直接顯示肌層或子宮輪廓外的胎盤信號。

示胎盤附著于子宮下壁呈U型覆蓋宮頸內口； b) 橫軸面HASTE序列示子宮前下壁胎盤粘連，并見廣泛植入(箭)，與術后病理一致。 圖3 女，26歲，孕35周，孕2產(chǎn)0，超聲提示中央型前置胎盤，術中發(fā)現(xiàn)子宮下段后壁胎盤植入。a) 矢狀面HASTE序列示部分型前置胎盤合并胎盤多節(jié)段植入(胎盤絨毛突入子宮肌層)(箭)； b) 橫軸面HASTE序列示植入節(jié)段為子宮右后下壁(箭)，未穿透漿膜層，胎盤內多發(fā)血管流空信號，與術中發(fā)現(xiàn)一致。

圖1 女，30歲，孕39周，孕3產(chǎn)1，超聲提示中央型前置胎盤。a) 矢狀面HASTE序列示瘢痕子宮、中央型前置胎盤并子宮前下壁胎盤植入(植入型)(箭)； b) 矢狀面HASTE序列示宮頸內口胎盤植入(植入型)(箭)，與術中所見一致。圖2 女，39歲，孕33周，孕4產(chǎn)1，超聲提示中央型前置胎盤，不除外胎盤植入。a) 矢狀面true FISP序列

討 論

前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，常引起大出血，甚至休克，增加子宮切除率，嚴重危及產(chǎn)婦及胎兒安全。據(jù)報道，前置胎盤患者并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達50%[3]，本組病例的發(fā)生率約73%，高于文獻報道，可能與本組納入病例為臨床疑診胎盤植入患者有關。前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生機制尚不完全明確。目前認為，正常情況下，胎盤絨毛的侵蝕力與蛻膜組織反應是平衡的，但當蛻膜本身缺陷或蛻膜層發(fā)育不良時，胎盤絨毛組織將穿透底蛻膜侵入子宮肌層，造成產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染等。

目前，超聲以其方便、價廉、實時、安全等優(yōu)勢，仍為胎盤植入的首選影像學方法[4]。然而，超聲檢查存在諸多難以克服的缺點，如空間分辨力和組織分辨力均相對較低，視野相對較小，圖像質量易受胎位、母體體型及檢查者熟練程度與技術水平等因素的影響，另外，諸多文獻已表明超聲對胎盤植入的診斷率受植入部位的影響，子宮后壁的診斷率明顯低于子宮前壁[5]。本文結果顯示超聲診斷胎盤植入的敏感度及特異度分別約52.2%和64.7%，均略低于國內文獻報道，可能與儀器和超聲醫(yī)師的技術水平有關。

近年來，MRI胎兒成像序列發(fā)展迅速，可在一定程度上彌補超聲檢查的不足；同時，因MRI無電離輻射、軟組織分辨力和空間分辨力高，其在胎兒疾病中的應用越來越廣泛[6]。考慮到不可控胎動的影響，胎兒的MRI檢查均采用快速成像序列，最常用的序列為HASTE和true FISP。HASTE 序列采集速度快，對胎動相對不敏感，可明顯減少胎動偽影，一個掃描方位序列只需十幾秒即可完成。HASTE序列無需患者屏氣，在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，采用半傅里葉采集技術進行K空間填充，成像速度縮短一半而圖像的空間分辨力保持不變，因此，該序列主要用于生理性運動器官的T2WI，在胎兒的MRI檢查中具有優(yōu)勢。本組63例患者一次性掃描均獲得良好的圖像質量，且均能滿足診斷需求，特別是HASTE序列，對子宮下段肌層、聯(lián)合帶、胎盤內低信號及植入灶的顯示率均高于true FISP序列(P均<0.05)。

依據(jù)超聲診斷標準，可將前置胎盤分為4種類型：①中央型，胎盤完全覆蓋宮頸內口；②部分型，胎盤覆蓋部分宮頸內口；③邊緣型，胎盤下緣達宮頸內口邊緣；④低置胎盤，胎盤下緣距離宮頸口邊緣<2 cm。以中央型最為多見，本組中56例為中央型前置胎盤。胎盤植入依據(jù)其植入深度一般分為粘連型、植入型及穿透型。本研究46例并發(fā)胎盤植入的患者中，11例為粘連型，34例為植入型，1例為穿透型(穿透肌層并與膀胱粘連)。胎盤植入的MRI診斷尚無統(tǒng)一標準，結合文獻及本組病例，筆者將其MRI特征歸納如下[7-12]：①局部肌層變薄并弧形膨出，該征象在正常晚孕期孕婦亦較為常見，只能作為間接征象輔助診斷，本組胎盤植入患者均出現(xiàn)胎盤植入部位肌層變薄；②子宮低信號聯(lián)合帶消失，為胎盤植入較為特異性征象，特別是子宮聯(lián)合帶局部中斷，但該征象與掃描層面及診斷醫(yī)師經(jīng)驗有較大關系；③T2WI胎盤內低信號，可能為胎盤內纖維素沉積所致；④胎盤內粗大血管流空影，此征象對胎盤植入的診斷具有重要的提示作用；孔德會等[10]認為胎盤纖維素沉積、血管增生等改變是診斷胎盤植入最敏感的指標，本組并發(fā)胎盤植入的46例中，HASTE序列對胎盤內低信號或粗大血管流空信號的顯示率在90%左右，與文獻報道相符；⑤直接顯示胎盤侵入子宮肌層，植入型及穿透型可直接顯示胎盤附著處子宮肌層信號中斷，胎盤信號突入中斷肌層為胎盤植入最直接、可靠的征象；⑥胎盤直接侵犯盆腔內臟，為胎盤穿透子宮下段前壁或后壁植入膀胱或直腸等，較為少見，本組1例穿透型顯示子宮下段前壁廣泛植入灶并部分突出漿膜層、與膀胱上壁分界不清；⑦膀胱帳篷樣改變。不同病例可出現(xiàn)以上1種或多種表現(xiàn)。本組MRI診斷正確的45例并發(fā)胎盤植入的患者中，11例粘連型僅表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層交界面毛糙，胎盤附著面子宮肌層受壓變薄，肌層的連續(xù)性尚完整，在胎盤附著的基底部可見少量血管流空信號；34例植入型在HASTE序列上直接顯示胎盤組織侵入子宮肌層，間接征象包括子宮肌層局部變薄并弧形膨出、胎盤信號不均并胎盤內粗大血管流空信號，其中13例因子宮肌層變薄而不能區(qū)分子宮聯(lián)合帶與子宮肌層。胎盤植入一般以子宮下段前壁及后壁多見，因此，掃描層面及角度對其診斷有一定的影響，一般以矢狀面和橫軸面顯示為佳。

本研究的不足之處在于，由于樣本量不多，本文未對不同類型的胎盤植入進行分組；另外，已有研究提示超聲對子宮下段前后壁胎盤植入的顯示存在差異，本文亦未進行分組處理，有待以后增加樣本量進一步研究。

總而言之，MRI能對胎盤進行快速、多方位成像，圖像質量良好，組織分辨力及空間分辨力高，較經(jīng)腹超聲能更準確的顯示胎盤植入部位及深度，是診斷胎盤植入的重要手段。