基于患者需要的公立醫院公益性分析與建議

李 碩，陳 賢，張永超

公立醫院是由政府投資舉辦的具有公益性質的醫療服務機構，它擔負著為全體居民提供負擔得起的醫療服務，保障全體居民獲得低價或免費醫療服務的功能[1]。從實際情況看，我國公立醫院的公益性還是比較突出的，如能保障全民就醫的基本需要、公共衛生醫療救援、支醫、支教、醫療扶貧、義診等。但目前的問題是公立醫院的公益性弱化，已引起政府關注，國務院和原衛生部等多部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康的權益放在第一位。大多數學者認為，公立醫院除了保障基本醫療服務和公共衛生服務外，其公益性就是要解決醫療服務的公平性、適宜性及可行性，保證醫療衛生服務的質量和效率[2]。公立醫院是否能滿足患者對醫療衛生服務的需要，將直接影響到人們對公立醫院公益性的看法。筆者根據馬斯洛的需要層次理論，分析患者需要在公益性中的表現以及對公立醫院公益性的要求、現實存在的差距，提出加強公立醫院公益性的建議。

1 患者需要的內涵

美國心理學家馬斯洛提出的“需要層次理論”，把人的需要劃分為5個層次，即：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要、自我實現需要[3]。患者需要也可根據需要層次理論分為5個層次：（1）患者的生理需要。患者到醫院就醫的目的就是要解除病痛，這是患者就醫的最基本需要。（2）患者的安全需要。患者到醫院就醫，要求醫院要保障患者從診斷到治療全過程的醫療安全、合理檢查、準確診斷、合理治療、合理用藥，同時對患者隱私進行保護。（3）患者的社交需要。社交需要又稱歸屬與愛的需要，醫務人員對患者的關懷和服務態度決定了患者社交需要滿足的程度。（4）患者的尊重需要。醫院不僅要尊重患者的人格、隱私、對診療方案的知情權，同時醫院收費的規范性及透明度也是尊重需要的內容。（5）患者的自我實現需要。就是要求醫院在對患者進行診療過程中，在充分滿足患者對診療方案知情權的同時，保障患者對診療方案的選擇權。

2 患者需要在公益性中的體現

多數研究認為，患者需要在公立醫院公益性的各方面均要有所體現，主要表現在：提供基本衛生服務的可及性、適宜性，保障衛生服務的質量和效率[2，4]。

2.1 在提供基本衛生服務可及性中的體現 公立醫院基本衛生服務除了對全體城鄉居民以合理的價格提供基本醫療服務和公共衛生服務外，還包括對貧困人群減免基本醫療費用。基本衛生服務的可及性集中表現為，根據需要配置必需的衛生資源，無排它性以及患者需求的滿足程度沒有差異性[4]。

2.2 在提供基本衛生服務適宜性中的體現 適宜性主要是向患者提供適合其健康狀況以及社會學特征的個體化衛生服務。適合健康狀況的個體化衛生服務，強調為患者所提供的衛生服務要以診治疾病、改善健康狀況、降低醫療風險、提高生存質量為根本[4]。適合社會學特征的個體化衛生服務，則強調在選擇診療手段，制定診療方案時，要尊重患者本人的意愿，切實考慮患者偏好、支付能力及宗教、倫理上的可接受程度等[4]。

2.3 在保障衛生服務質量和效率中的體現 保障衛生服務的質量和效率是提供的衛生服務應產生較好的健康結局，衛生服務的質量和效率要求公立醫院注重臨床療效、遵守醫療規范、保障醫療安全，防治結合。同時改善醫院管理模式，加強診療流程管理，提高醫院運營效率，達到患者以最少的費用實現最優的疾病轉歸。

3 患者需要對公立醫院公益性的要求

由上可知，公益性的每一方面都融入了患者需要，可以說公益性的體現就是對患者需要的最大程度的滿足，主要表現在以下幾個方面。

3.1 公立醫院要堅持社會效益放在首位 公立醫院的社會效益要求醫院以精湛的醫療技術、優良的服務質量滿足患者需要。但醫療衛生服務的商品屬性，必然導致醫院要受到市場規律的制約，力求以最少的投入獲取最多的產出。我國公立醫院非營利性醫療機構的屬性要求醫院的營業盈余不能用于分紅，政府出資舉辦公立醫院，不是為了獲得財政收入[5]。因此，公立醫院在公益性中必須明確把社會效益放在首位，作為資本所有者的政府也不應把醫院資產增值作為公立醫院考核的目標。

3.2 公立醫院要促進醫務人員的主觀能動性 公立醫院醫療服務活動最重要、最根本的提供者是醫務人員，如何確保醫務人員的合法合理收益是全世界公立醫院改革面臨的重大難題。醫務人員的主觀能動性與個體的需要有關，在醫務人員實現自身需求的過程中，金錢是不可忽視的促進因素。如果公立醫院改革不能保障醫務人員的合理合法利益，最終損害的將是患者的利益[6]。

3.3 公立醫院要提高醫院的運行效率 目前，我國的公立醫院的管理體制為醫院的所有權和經營權公有制，由多個行政部門管理醫院的整體規劃、資源配置、人力資源、財務績效等，存在較高的管理成本。因此，《指導意見》中提出，公立醫院改革要“管辦分開”，要利用各種方式方法建立行之有效的運行機制，開展公平競爭，不斷提高運行效率。

3.4 公立醫院要提高衛生服務的質量和效率 衛生服務質量是醫療機構人員素質、技術和服務水平、環境設施、費用水平、管理水平的綜合體現。衛生服務的效率是指衛生服務提供量與衛生服務資源量的比值；衛生服務提供量可以理解為醫療機構利用衛生資源提供的服務輸出；衛生服務資源量是投入，在衛生資源量不足的情況下，提高衛生服務效率可以彌補資源配置的不足。目前，由于政府投入不足，致使公立醫院的趨利性遠大于其應承擔的社會責任，其社會效益體現不足。

4 公立醫院公益性現狀與患者需要的差距

目前，對公立醫院公益性弱化看法的主要原因是由于公立醫院公益性現狀無法滿足患者需要所導致的。

4.1 部分公立醫院和醫務人員片面、過度追求經濟利益，忽視患者需要 公立醫院的性質要求把社會效益放在首位，但在市場經濟條件下，經濟效益也是公立醫院建設的目標，公立醫院在經濟效益和社會效益之間的博弈時刻都在進行。由于國家財政對公立醫院的投入不足，而政府又要求公立醫院在傳染病防控、公共衛生事件應急救援、醫療扶貧、義診等方面的無償投入，這些支出都需要由公立醫院自己買單，因此，政府對公立醫院追求經濟效益的行為默許。

4.2 衛生資源過度集中在大型公立醫院，無法保障廣大患者需要 一般而言，絕大多數的基本衛生服務應由基層醫療衛生機構提供，而高技術的專家服務僅應占少數，合理的衛生資源的配置應為“正三角”形態。而目前我國衛生資源的配置卻是一種“倒三角”形態，大量高精尖的醫療設備和高水平的衛生技術人員集中在城市大醫院。相比之下，有大量醫療衛生服務需要的城市基層和廣大農村地區衛生資源相對匱乏。使得患者大多選擇大型醫院就診，造成三級醫院擁擠，較低級醫院資源沒有充分利用，浪費嚴重。

4.3 部分公立醫院“以患者為中心”觀念弱化，不能滿足患者需要 公立醫院的性質決定“以患者為中心”，有責任保障公民能夠享受到最基本的、最及時的醫療衛生服務；要以人為本，滿足患者多方面的需要，把患者的利益放在首位，提供全方位的優質醫療服務。然而，部分公立醫院“以患者為中心”的觀念弱化，在進行醫療決策時考慮“以醫療為中心”，弱化“以患者為中心”，對患者的人格尊重、隱私保護、診療方案的知情權、選擇權及醫院收費的規范性、透明度等方面考慮不足，不能滿足患者需要，甚至引起醫患糾紛。

5 強化公立醫院公益性的建議

目前，我國公立醫院公益性的弱化已引起了社會各界的關注，強化公益性是大家共同的看法，為此提出以下建議。

5.1 加大政府對公立醫院的投入，避免公立醫院片面追求經濟效益 政府在監督公立醫院履行社會責任的同時，要加大對公立醫院的投入，要正視公立醫院醫務人員的價值，提供與之相適應的工資、福利和待遇，避免醫務人員為追求個人經濟利益而忽略為患者付出的社會責任。

5.2 做好衛生區域規劃、政策引導，合理衛生資源配置、推進分級診療 衛生資源要堅持按照“正三角”的形態配置，在發展高層次公立醫院的同時，要繼續加大對基層公立醫院的配置力度。總的來說，經過多年的發展，我國社區衛生服務體系已趨完善，但在機構規范化建設，基層衛生人員職業素質、基本技能、服務水平提高等方面仍需加強。應繼續加強政策引導，持續推進分級診療制度，提高患者認知，將基礎疾病留在基層醫療機構解決，切實滿足人民的基本衛生服務需要。

5.3 公立醫院要堅持 “以患者為中心” 由于部分公立醫院醫務人員對自身角色定位的偏差、對患者認知的錯位以及部分公立醫院公益性觀念的弱化，公立醫院公益性受到一定的置疑。“以患者為中心”強調尊重患者，也強調合理使用衛生資源，醫療服務質量持續性提高，更好地滿足患者需要。為了建立和諧的醫患關系，還需要以制度的方式保障“以患者為中心”理念的有效踐行。

5.4 加強對公立醫院公益性的監管 公益性體現的是政府的責任，維護的是全體公民的健康利益。政府要將公益性目標納入公立醫院考核的內容，并將其作為首要考核目標，不能僅僅將基層公立醫院當作是公益性的橋頭堡。公立醫院公益性的體現不只是偶爾一次的義診、巡回醫療或人道主義救援，而是把滿足患者需要融入在醫療服務的全過程，患者需要才能真正得到滿足，公益性才能充分體現。