1例多項自身抗體陽性的肉芽腫性多血管炎

李俊巧，王麗英，劉 欣，殷樹欣，趙玉倩，展倩麗，宋文杰，姚 星，郭亞平

病例 女，20歲，因“過敏性紫癜12年，近期持續性發熱2個月余”收治入院。患者多年來反復就醫，但未能有效控制病情。入院查體：體型偏瘦，發育不良，重度貧血貌；上眼瞼浮腫，上唇明顯增厚，張口呼吸；鼻腔通氣欠佳、內鏡下可見多發息肉，頭頸右偏，能夠被動復位；頸部、腋窩、腹股溝可捫及多發腫大淋巴結，肝脾肋下未觸及；皮膚散在多處皮損，部分結痂破潰，四肢較重，患者監護人主訴10多年來皮損一直存在。

輔助檢查主要異常情況：胸腹部CT示左肺下葉條索樣病灶。實驗室檢查：白細胞計數1.47×109/L↓，紅細胞計數0.95×1012/L↓，血紅蛋白 20.00 g/L↓，血小板 143.0×109/L，尿蛋白+，尿隱血+，24小時尿蛋白672.82 mg/L↑，谷丙轉氨酶99.40 U/L↑，總蛋白60.3 g/L↓，白蛋白17.2 g/L↓，球蛋白43.10 g/L↑，尿素氮 9.69 μmol/L↑，肌酐 255.50 μmol/L↑，尿酸 394.50 μmol/L↑，β2-微球蛋白 22.4 mg/L↑， 血沉105.00 mm/L↑。 骨髓涂片增生活躍，粒/紅為 1∶3.2，各階段細胞比例大致正常，未見異常增殖細胞，流式細胞學檢查未見明顯異常。抗核抗體譜陰性。

會診建議進一步排查自身免疫性疾病，篩查抗核抗體譜以外的抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、自身免疫性肝病等其他自身抗體。結果顯示自身抗體檢測異常項目較多：ANCA陽性（++），混合核型，抗過氧化物酶抗體29.37 RU/ml↑，抗蛋白酶 3抗體51.06 RU/ml↑，抗平滑肌抗體陽性（++），抗腎小球基底膜抗體陽性（++）。診斷肉芽腫性多血管炎（GPA）。激素聯合免疫抑制劑治療1 w后，患者病情未見明顯好轉，繼續當前治療，密切觀察患者。

討論 肉芽腫性多血管炎既往稱為韋格納肉芽腫，是一種破壞性血管炎，常累及小動脈、靜脈及毛細血管，病理變化以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為特征，是一種自身免疫性疾病，臨床表現復雜，主要侵犯上下呼吸道和腎臟，常累及多系統，尤其是早期多數上呼吸道起病，癥狀輕微不典型，常被忽視或誤以為普通上感貽誤病情，極易誤診漏診。

本例臨床癥狀、CT及實驗室檢測結果多項指標異常，上下呼吸道及腎臟病變已經非常明顯，參考1990年美國風濕病學會GPA分類標準，診斷GPA并不困難，關鍵是如何早期發現。該病若能早期診斷，激素與免疫抑制劑聯合應用效果顯著，預后明顯改善，尤其腎臟損害出現前，可以避免如本例的類似后果發生。本例10余年反復就醫未能有效控制病情，從實驗室血尿常規、生化以及多項自身抗體檢測結果分析已出現多器官受累，預后不容樂觀。因此，對于GPA這類自身免疫病早發現至關重要。

近年自身免疫病引起了業內高度重視，自身抗體也越來越為人們所熟悉，尤其是對于其疾病預測價值的研究，為GPA等自身免疫病早發現、早診斷帶來了希望，使這類慢病控制在臨床前期成為了可能。國外針對多種自身免疫病的研究發現，自身抗體在臨床癥狀出現前多年即存在于患者血清中[1-3]。ANCA是針對機體中性粒細胞胞漿中多種酶類的抗體，是自身抗體家族重要成員，可對血管壁及毛細血管豐富的器官或組織造成損害，與GPA關聯性較強。ANCA在初發不活動的GPA中陽性率為50%，活動性典型的GPA陽性率高達100%，特異性為95%[4]，是自身免疫性血管炎血清標志物，對血管炎尤其是GPA具有早期診斷價值。但目前此類抗體檢測在省市級及以下醫院開展并不普及，業內外關注度及重視度都不高，有待提高宣教力度，進一步推廣應用。

本例由于早年診斷“過敏性紫癜”資料保存不全，目前血小板143.0×109/L未見降低，只能推定當年曾出現紫癜，亦有可能是誤診為“過敏性紫癜”。因患者十幾年來皮損一直存在，并且四肢皮膚破潰，說明壞死性血管炎病變持續存在。多數GPA患者有皮膚黏膜損傷，表現為四肢特別是下肢可觸及的紫癜、瘀斑、結節、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等，尤其是早期皮膚紫癜最為常見，極易誤診為“過敏性紫癜”[5]，故二者的鑒別診斷非常重要。臨床對于“紫癜”等皮膚病變不能掉以輕心，應該及早篩查ANCA等自身抗體譜，警惕GPA等自身免疫性疾病可能，以免誤診漏診，貽誤病情。

本例上唇明顯突出腫脹，應該是肉芽腫性唇炎，該病表現為上下唇腫脹，以上唇多見，腫脹發生快，但病情緩慢持久，呈反復漸進性、無疼痛等自覺癥狀。至于患者頭頸右偏，應該是頸部腫大淋巴結及其軟組織肉芽腫形成造成。本例血液系統受損比較嚴重，參考骨髓象及流式細胞等檢查結果，排除血液系統本身疾病，很可能是多項自身抗體陽性造成的。前期本課題組針對抗核抗體、抗線粒體抗體、抗SS-A抗體等的大樣本陽性人群橫斷面調查發現，血液系統受損占比非常高[6-9]，本例抗核抗體譜陰性，但ANCA、抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體等抗體均陽性，由于基層醫務人員對自身抗體認知度低，相關檢查開展不普及，增加了該類免疫性疾病的診斷難度。

綜上所述，我國亟需加強自身免疫病及其自身抗體基本知識培訓與宣教，擴大自身抗體檢測種類，提高自身免疫病及其自身抗體認知度，以減少誤診漏診，貽誤病情。