危化品事故根本原因判定標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建及實(shí)證研究

付 凈，張江石，聶方超

(1.吉林化工學(xué)院資源與環(huán)境工程學(xué)院,吉林 吉林 132022;2.中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院,北京 100083)

危險(xiǎn)化學(xué)品即危化品，是指具有易燃、易爆、有毒、有害和放射性等特性，在運(yùn)輸裝卸和儲(chǔ)存保管過(guò)程中易造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損毀而需要特別保護(hù)的化學(xué)物品。危化品從業(yè)單位由于在其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用和儲(chǔ)存的各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)涉及到大量的危化品，導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故時(shí)有發(fā)生[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)僅2017年1～11月，發(fā)生危化品事故203起，造成死亡238人，目前危化品行業(yè)的重大事故仍未得到有效遏制[3]。根據(jù)事故致因“2-4”模型可知，安全管理體系缺欠是導(dǎo)致危化品事故的根本原因[4-5]。為了更有效地預(yù)防危化品事故，提升企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)，改善行業(yè)的整體安全生產(chǎn)形勢(shì)，危化品從業(yè)單位必須明確其在安全生產(chǎn)管理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，并有針對(duì)性地彌補(bǔ)安全管理體系的缺欠和漏洞，以保證安全管理體系發(fā)揮其應(yīng)有的功效[6-7]。

目前，在對(duì)導(dǎo)致危化品事故的根本原因即安全管理因素進(jìn)行分析時(shí)，一些學(xué)者多采用國(guó)家和相關(guān)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)作為判定依據(jù)，如傅貴等[8]在對(duì)“8.12”天津港危化品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故組織層面的原因進(jìn)行分析時(shí)，采用了《職業(yè)健康安全管理體系要求》(GB/T 28001—2011)；周琳等[9]采用《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》(AQ 3013—2008)和GB/T 28001—2011對(duì)10起化工事故的組織因素即管理體系缺欠進(jìn)行了分析。隨著國(guó)際職業(yè)健康安全管理體系管理理念的深入影響以及危化品行業(yè)安全管理體系實(shí)際建設(shè)和執(zhí)行情況的發(fā)展變化，2017年4月1日我國(guó)開(kāi)始正式實(shí)施新版《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》(GB/T 33000—2016)[10]，該新版規(guī)范將安全生產(chǎn)與職業(yè)健康要求一體化，強(qiáng)化企業(yè)職業(yè)健康主體責(zé)任的落實(shí)[11]。因此，通過(guò)整合各標(biāo)準(zhǔn)要素項(xiàng)，構(gòu)建更加全面的危化品事故根本原因判定標(biāo)準(zhǔn)，可及時(shí)彌補(bǔ)管理的漏洞，促進(jìn)企業(yè)安全管理體系的建設(shè)。

本文以AQ 3013—2008和GB/T 33000—2016兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為藍(lán)本，融合各標(biāo)準(zhǔn)要素項(xiàng)，以事故分析為目的，構(gòu)建了危化品事故根本原因的判定標(biāo)準(zhǔn)，并以2012—2017年間我國(guó)發(fā)生的8起危化品事故為案例，根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，利用標(biāo)準(zhǔn)要素集合查找危化品事故的根本原因，明確安全管理的漏洞，為更全面、有效地評(píng)估危化品企業(yè)安全管理體系運(yùn)行狀況提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)要素的對(duì)比與確定

1. 1 標(biāo)準(zhǔn)要素的對(duì)比

目前，我國(guó)實(shí)施的AQ 3013—2008(標(biāo)準(zhǔn)1)和GB/T 33000—2016(標(biāo)準(zhǔn)2)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的作用目標(biāo)是相似的，即為企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系的建立與評(píng)定提供總體原則、過(guò)程程序和要求[12]，但兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在法律效力、適用范圍和細(xì)節(jié)條目等方面存在一定的差異，見(jiàn)表1。例如在術(shù)語(yǔ)和定義項(xiàng)方面，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一詞匯的定義不盡相同：如AQ 3013—2008標(biāo)準(zhǔn)中定義安全標(biāo)準(zhǔn)化(Safety Standardization)是企業(yè)為保證安全生產(chǎn)而制定的規(guī)則[12]；GB/T 33000—2016標(biāo)準(zhǔn)中定義企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化(China Occupational Safety and Health Management System)為企業(yè)持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理體系的系統(tǒng)化管理方法[10]，該英文名稱中無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化字樣而突出了職業(yè)健康安全[13]。將標(biāo)準(zhǔn)1與標(biāo)準(zhǔn)2進(jìn)行對(duì)比，可明確判定標(biāo)準(zhǔn)的要素類型，強(qiáng)調(diào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系與國(guó)際通行的職業(yè)健康管理體系的接軌，可為企業(yè)進(jìn)一步構(gòu)建完善的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系提供合理、可行的參考[14-15]。

表1 AQ 3013—2008和GB/T 33000—2016兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要素的對(duì)比

1. 2 標(biāo)準(zhǔn)要素的確定

標(biāo)準(zhǔn)1是危化品從業(yè)單位強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)化工行業(yè)中涉及的危化品、工藝崗位、作業(yè)過(guò)程安全、安全教育、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的規(guī)定；標(biāo)準(zhǔn)2由于是國(guó)家通用性的推薦標(biāo)準(zhǔn)，更加強(qiáng)調(diào)企業(yè)的安全文化建設(shè)、安全生產(chǎn)及應(yīng)急救援信息化建設(shè)、預(yù)測(cè)預(yù)警體制建設(shè)，并注重職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)和職業(yè)危害的告知。本文重點(diǎn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)題項(xiàng)要素進(jìn)行了對(duì)比分析與歸納，即以危化品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)AQ 3013—2008為基礎(chǔ)，從GB/T 33000—2016標(biāo)準(zhǔn)中提取增設(shè)項(xiàng)內(nèi)容，并整合相關(guān)要素，構(gòu)建了危化品事故根本原因分析的判定標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。本次著重列舉補(bǔ)充項(xiàng)，具體化到二級(jí)標(biāo)題及相關(guān)關(guān)鍵詞。

表2 危化品事故根本原因判定標(biāo)準(zhǔn)的要素

注：根據(jù)AQ 3013—2008標(biāo)準(zhǔn)中“5管理要素”下設(shè)一級(jí)要素進(jìn)行編號(hào)。

2 實(shí)證應(yīng)用

2. 1 事故案例信息

依據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公開(kāi)發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，本文對(duì)2012—2017年間我國(guó)發(fā)生的8起較大以上危化品事故的根本原因進(jìn)行了分析，即確定安全管理體系的缺欠項(xiàng)，分析范圍劃定為事故發(fā)生主體單位。8起較大以上危化品事故的基本信息見(jiàn)表3。

表3 2012—2017年間我國(guó)發(fā)生的8起較大以上危化品事故的基本信息表

2. 2 標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)與分析

依據(jù)表2，本文分析出8起危化品事故的根本原因，即標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)匯總于表4，并根據(jù)事故級(jí)別(特別重大事故2起，重大事故3起，較大事故3起)對(duì)應(yīng)總的標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠的數(shù)量變化進(jìn)行了分析(見(jiàn)圖1)，結(jié)果顯示：危化品事故后果嚴(yán)重性與標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)數(shù)量具有一定的相關(guān)性，總體呈現(xiàn)為事故后果越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)越多，事故發(fā)生單位的安全管理體系建設(shè)越不完善，存在較多的管理漏洞[26]。

表4 8起危化品事故標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)

注：表中“—”表示標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)，或無(wú)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)。

圖1 事故級(jí)別對(duì)應(yīng)總的標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)數(shù)量變化圖Fig.1 Variation of the numbers of the total criteria element deficiencies corresponding to different accident grades

通過(guò)分析8起危化品事故案例，共查找出15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)，從而明確了事故的根本原因。每起事故案例總的標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)中補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)要素缺欠項(xiàng)數(shù)量所占比例為25%～40%，平均值為32%，具體數(shù)量分布見(jiàn)圖2。

圖2 案例事故根本原因判定標(biāo)準(zhǔn)要素的數(shù)量分布圖Fig.2 Quantity distribution of criteria elements for judging judgement for root causes of accidents

綜合分析可見(jiàn)，危化品事故的根本原因即企業(yè)管理漏洞的主要表現(xiàn)形式為：未落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任(出現(xiàn)頻次為8次)，安全教育培訓(xùn)缺乏、未執(zhí)行、不到位(8次)，未制定或正確實(shí)施應(yīng)急管理及救援程序(6次)；安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理程序未落實(shí)或缺失，違反或未執(zhí)行組織安全法律、規(guī)章制度(5次)，未執(zhí)行或落實(shí)安全操作規(guī)程等作業(yè)文件(5次)；對(duì)應(yīng)補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)要素中K即“企業(yè)安全管理體系持續(xù)改進(jìn)”出現(xiàn)的頻次最多達(dá)11次，其管理體系缺欠描述的關(guān)鍵詞為“缺欠”、“未執(zhí)行”、“不健全”。這里需要強(qiáng)調(diào)指出的是企業(yè)安全管理體系的建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的工程，安全管理體系內(nèi)容的持續(xù)改進(jìn)以及不斷更新、優(yōu)化尤為重要；同時(shí)危化品企業(yè)還需要鼓勵(lì)全員參與安全生產(chǎn)，并加強(qiáng)應(yīng)急救援信息系統(tǒng)、安全生產(chǎn)預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)。

利用整合后的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以更加全面地分析危化品事故的根本原因，使企業(yè)能夠清晰地認(rèn)識(shí)到安全管理體系的運(yùn)行現(xiàn)狀及其存在的漏洞，有效地促進(jìn)安全管理體系的不斷完善。

3 結(jié) 論

(1) 基于AQ 3013—2008和GB/T 33000—2016兩個(gè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，融合相關(guān)要素，構(gòu)建了危化品事故根本原因的判定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)實(shí)證研究表明：整合后的判定標(biāo)準(zhǔn)可以更加全面地覆蓋企業(yè)安全管理體系的缺欠，有利于明確危化品事故的根本原因，以便危化品從業(yè)單位查找其管理漏洞，提升安全管理水平。

(2) 通過(guò)危化品事故案例分析可知，判定標(biāo)準(zhǔn)缺欠項(xiàng)即事故單位安全管理體系缺欠項(xiàng)的數(shù)量與事故后果的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，通常表現(xiàn)為企業(yè)安全管理體系漏洞越多，越容易引起事故且事故后果往往越發(fā)嚴(yán)重。判定標(biāo)準(zhǔn)的主要缺欠項(xiàng)表現(xiàn)為安全管理體系未持續(xù)改進(jìn)、安全主體責(zé)任未落實(shí)、安全教育培訓(xùn)不到位等。

(3) 明確了危化品企業(yè)安全管理體系的建設(shè)及運(yùn)行需要落實(shí)安全主體責(zé)任、實(shí)施安全教育培訓(xùn)以及制定并不斷完善法律規(guī)章制度、作業(yè)程序、應(yīng)急救援和風(fēng)險(xiǎn)管控程序等內(nèi)容，最重要的是要保持安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)預(yù)警系統(tǒng)和應(yīng)急救援信息系統(tǒng)的建設(shè)，營(yíng)造全員參與的良好安全文化氛圍，以此來(lái)促進(jìn)危化品企業(yè)的健康發(fā)展。