200例無生機的未足月胎膜早破孕婦生殖道病原菌分布和預后

何佳英 裴金霞

[摘要] 目的 分析200例無生機的未足月胎膜早破（Previable preterm premature rupture of the membranes，PPROM）孕婦的生殖道感染病原菌的分布及預后。 方法 選自2003年1月～2017年1月在我院就診的200例14～23周無生機兒PPROM者，知情選擇后強烈要求保胎者，明確診斷入組后予陰道宮頸分泌物解脲及人型支原體，衣原體，淋球菌，加德納菌，念珠菌，陰道毛滴蟲，鏈球菌等培養。 結果 200例中95例支原體陽性（其中89例解脲支原體陽性，39例人型支原體陽性，33例兩者都陽性），11例在衣原體陽性，7例淋球菌陽性，46例加德納菌陽性，45例假絲酵母菌陽性，31例B-鏈球菌陽性，滴蟲6例，17例病原菌監測陰性。其中三種以上病原菌感染23例，兩種感染56例，一種感染104例，病原菌總感染率高達91.5%，而且病原菌感染種數越多，不良妊娠幾率越高且出現越早[1]。積極抗炎對癥治療后其中40例成功保胎至>23周，隨訪新生兒至一周歲內均無明顯不良預后。 結論 對于未足月胎膜早破，需常規進行陰道病原菌檢查，及時明確診斷，積極進行抗感染治療或預防性抗生素治療對穩定患者生殖道感染及擴散，改善妊娠預后具有重要意義。

[關鍵詞] 無生機的未足月胎膜早破;生殖道感染;病原菌;抗感染;妊娠結局

[中圖分類號] R714.433? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0056-04

Distribution and prognosis of genital tract pathogens in 200 pregnant women with previable preterm premature rupture of membranes

HE Jiaying PEI Jinxia

Department of Gynecology and Obstetrics， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To analyze the distribution and prognosis of genital tract pathogens in 200 pregnant women with previable preterm premature rupture of membranes （PPROM）. Methods 200 patients with previable PPROM of 14-23 weeks in our hospital from January 2003 to January 2017 were consulted. After informed choice， the patients who strongly asked for preventing miscarriage were given vaginal cervical secretion cultures of ureaplasma and human mycoplasma， chlamydia， neisseria gonorrhoeae， gardnerella， candida， trichomonas vaginalis， streptococcus， etc. Results Of the 200 cases， 95 were positive for mycoplasma （89 of them were positive for ureaplasma urealyticum， 39 were positive for mycoplasma hominis， 33 were positive for both）， 11 were positive for chlamydia， 7 were for neisseria gonorrhoeae， and 46 were for gardnerella， 45 cases were positive for candida， 31 cases were positive for B-streptococci， 6 cases were negative for trichomoniasis， and 17 cases were negative for pathogen detection. Among them， 23 cases were infected with more than three pathogens， 56 cases were infected with two kinds， and 104 cases were infected with one pathogen. The total infection rate of pathogens was as high as 91.5%. The more the number of pathogen infections was， the higher the probability of adverse pregnancy and the earlier of the occurrence of adverse pregnancy was. After active anti-inflammatory symptomatic treatment， 40 of them successfully survived to >23 weeks. There was no significant adverse prognosis in the follow-up of newborns to one year old. Conclusion For patients with premature rupture of fetal membranes， it is necessary to routinely perform vaginal pathogen examination. Timely and clear diagnosis， and active anti-infective treatment or prophylactic antibiotic treatment is of great significance for stabilizing genital tract infection and spread and improving pregnancy prognosis.

[Key words] Previable preterm premature rupture of membranes; Genital tract infection; Pathogen; Anti-infection; Pregnancy outcome

未足月胎膜早破（Preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠37周內胎膜在臨產前自發性破裂。孕婦中的PPROM發生率約為3%，30%～40%的早產與PPROM有關，其中25%出現在妊娠26周前[1]。又將孕周小于23周的PPROM稱為無生機的PPROM[2-3]，目前國內外多項研究結果表明生殖道病原微生物感染是引起胎膜早破的重要原因之一[4-5]。由于妊娠期體內激素水平變化，陰道內環境改變，陰道內的正常菌群也隨之改變，導致陰道微生態環境遭受破壞，致使生殖道感染的概率增加，發病率雖僅10%，但因其易并發流產，早產及宮內感染，且時間越長，繼發絨毛膜羊膜炎風險越高[6]，進而危害母嬰健康而倍受重視。本研究旨在回顧性分析在我院確診及保胎的無生機的未足月胎膜早破孕婦生殖道感染病原菌分布和預后情況，為臨床診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2003年1月～2017年1月在我院就診的14～23周PPROM 200例。納入標準：（1）孕周14～23周無生機兒[3];（2）臨床明確診斷破水[7];（3）知情了解風險后強烈要求保胎;（4）醫從性好，能配合相應醫療檢查及治療。排除標準：（1）宮口已擴張，宮頸機能不全者;（2）子宮畸形者;（3）多胎，胎位不正者;（4）羊水過少者;（5）醫源性破膜者;（6）已明確宮內感染者;（7）繼續妊娠危及母嬰生命的嚴重并發癥患者[2]。入組前均詳細告知PPROM保胎的風險，簽署同意書后堅決要求保胎，入組者入院后均行陰道分泌物常規檢測，支原體[（包括解脲支原體Ureaplasma urealyticum，UU）和人型支原體（Mycoplasma hominis，MH）]、衣原體（Chlamydia，CT）、淋球菌（Gonococcus，NG）、加德納菌（Gardnerella，GV）、B族鏈球菌（B-streptococcus，GBS）培養及假絲酵母菌，滴蟲常規鏡檢檢查。

1.2 診斷依據

（1）根據末次月經和首次B超核實孕周14～23周;（2）患者自覺有不能控制的陰道流液，腹壓增加時更加明顯，量多少及持續時間不等;陰道窺視時見液體自宮頸流出或陰道后穹窿有含胎脂積液;（3）陰道液測PH試紙呈堿性;（4）陰道后穹窿液涂片可找到羊齒狀結晶;（5）對有疑問者，可通過測定宮頸-陰道分泌液中的胎兒纖維結合素（fFN）、胰島素樣生長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）等方法予以確診。

1.3 標本采集方法

孕婦取截石位，常規消毒外陰，擴陰器充分暴露陰道壁及宮頸，對分泌物性狀和量、宮頸情況進行觀察并做好記錄。采用3支無菌棉簽在距陰道外口5 cm陰道下1/3處取陰道分泌物做加德納菌、B-族鏈球菌培養;棉球去除宮頸陰道部多余的分泌物，取另3支無菌棉簽各放置在宮頸管內1～2 cm處，停留5 s后旋轉2～3圈后取出，實施支原體，衣原體，淋球菌培養，然后進行密封送檢。陰道毛滴蟲、陰道假絲酵母菌檢測：無菌窺陰器暴露陰道，消毒棉簽蘸取無菌生理鹽水后取陰道側壁分泌物，將分泌物放在干凈的試管內，送檢驗科常規鏡檢。

1.4 檢測方法

（1）加德納菌檢測采用免疫熒光法，取樣后即刻玻片固定后免疫熒光試劑染色，在37℃電熱恒溫水浴中孵育30 min后洗滌，在熒光顯微鏡100倍油鏡鏡檢。其中熒光試劑盒由深圳市邁科龍生物技術有限公司提供，電熱恒溫水浴槽由上海景邁儀器設備有限公司生產。（2）支原體檢測采用培養基培養法，主要是UU、MH兩種，標本加入培養基中充分混勻，再放入加入監測卡的各孔，蓋上監測卡蓋，放37℃孵箱培養，24 h和48 h后觀察結果，通過比色卡進行定性判斷。試劑盒由珠海迪爾生物工程有限公司提供。（3）衣原體檢測采用乳膠法，采用高度特異性的抗體抗原反應及免疫層析技術，試劑含有被預先固定于膜上監測區（T）的衣原體抗體通過檢測區顏色變化定性判斷。試劑盒由杭州艾博生物醫藥有限公司提供。（4）淋病奈瑟氏菌檢測采用巧克力瓊脂培養基培養法定性判斷。試劑盒由由上海科瑪嘉微生物技術有限公司提供。（5）B-族鏈球菌培養瓊脂培養基培養法，試劑由鄭州貝瑞特生物技術有限責任公司提供的哥倫比亞血瓊脂培養基。（6）陰道毛滴蟲、假絲酵母菌檢測：取放在干凈的試管陰道分泌物，常規鏡檢，發現滴蟲、芽苞和假菌絲為陽性。

1.5 觀察指標

分析200例入組患者生殖道感染病原菌種數構成及比例，以及不同種數病原菌感染與妊娠結局關系，觀察160例妊娠丟失患者不同并發癥占比及關系，以及因感染導致妊娠丟失的121例患者感染病原菌種數對妊娠維持時長的影響。統計分析生殖道感染因素在PPROM妊娠結局中的影響[3]和預后[4]。

1.6 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染病原菌種數及種類比例

支原體陽性患者中，其中89例UU陽性，39例MH陽性，33例UU和MH都陽性。其中三種以上病原菌感染23例，兩種感染56例，一種感染104例，17例患者以上病原菌培養陰性，病原菌總感染率高達91.5%。見表1。

表1? ?感染病原菌種數構成及比例

2.2 感染病原菌種數與妊娠結局關系

200例中40例成功保胎至孕23周，其中三種病原菌以上感染的1例，兩種病原菌感染的6例，一種病原菌感染的21例，培養無以上病原菌感染的12例。兩種及以上病原菌感染與無病原菌感染者保胎成功率比較，差異有統計學意義（P<0.05），一種病原菌感染和無病原菌感染者保胎成功率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。3組不良妊娠發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2? ?感染病原菌種數與妊娠結局關系[n（%）]

2.3 不良妊娠結局（妊娠丟失）和不同并發癥關系

妊娠丟失的160例因絨毛膜羊膜炎，持續陰道流液，胎盤早剝，流產及其他等因素導致終止妊娠，其中宮內感染因素遠遠大于非宮內感染因素（宮內感染占75.6%）。見表3。

2.4 121例絨毛膜羊膜炎感染導致不良妊娠結局（妊娠丟失）感染病原菌種數與保胎時長關系

兩種及以上病原菌感染相比于一種病原菌感染者不良妊娠結局（妊娠丟失）出現的時間更早，保胎時長更短，差異有統計學意義（χ12=5.791，P1=0.016<0.05;χ22=6.854，P2=0.009<0.05）。

表4? ?121例感染導致不良妊娠結局（妊娠丟失）感染病原菌種數與保胎時長關系[n（%）]

3 討論

妊娠期陰道環境和病原菌感染意義 正常女性陰道是一個存在多種不同類型的微生物且與機體內分泌系統相互協調、互相制約的保持動態平衡的微生態系統[8]。妊娠期由于免疫力受抑制及妊娠后雌激素水平上升，陰道內糖原增加，黏膜充血水腫，屏障功能下降，這些均導致陰道內微生態平衡被打破，菌群失調，有利于加德納菌及一些厭氧菌的生長而出現生殖道機會性感染[9-12]。而下生殖道感染可能是胎膜早破（PPROM）最重要的因素[13]，主要機制是病原菌破壞了胎膜的完整性，還可經血行擴散到胎盤、子宮，導致絨毛膜羊膜炎，感染部位的炎性細胞滲出，白細胞浸潤，胎膜組織水腫，纖維組織增生，致使胎膜脆性增加堅韌度下降而引發胎膜早破[14]。羊膜腔感染的早期，絕大多數孕婦都處于亞臨床狀態，無明顯臨床表現[15-16]。感染后可引起白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子、前列腺素等促炎性遞質的急劇釋放，這些均可導致胎膜早破以及流產、早產等[17]，有國內專家研究顯示，PPROM有70%的組織學羊膜炎發生率[18]，30%～40%的PPROM有羊膜腔內細菌生長，并且孕周不同，細菌的種類可能也有所不同;胎膜早破發生越早，感染細菌種類越多，感染率越高，羊水細菌培養陽性率越高，保胎風險就越大，成功率隨之也越低[19]。

本研究對14～23周200例PPROM者陰道細菌學分布及特點觀察，發現感染三種病原菌的大部分為支原體（UU，MH），合并有假絲酵母菌，加德納菌感染，從妊娠結局來看，感染兩種及以上病原菌的保胎成功率比感染一種或無病原菌感染者比較保胎成功率低（P<0.005）。從生殖道病原菌感染的分布情況分析，本案例下生殖道感染病原菌分布解脲支原體占44.5%，其次是加德納氏菌占23%，假絲酵母菌占22.5%，B族鏈球菌占15.5%，其他如衣原體，淋球菌，滴蟲感染率均不高。從不良妊娠結局和不同并發癥關系來看，宮內感染因素遠遠大于非宮內感染因素，而且多種病原菌感染相比于一種病原菌感染者保胎時長更短妊娠丟失的時間更早，差異有統計學意義（P<0.05）。

在感染所致胎膜早破的病原體中，多篇文獻資料證明支原體是引起胎膜早破的重要病原體之一，它是介于細菌和病毒之間，一類缺乏細胞壁、形態上呈高度多形性，以二分裂方式繁殖，能通過除菌濾器，在無生命培養基中生長繁殖的有獨特發育周期的最小的原核細胞型微生物[20]，主要寄生于泌尿生殖道及生殖腺內。有文獻報道，6%～75%的成人有無癥狀的支原體攜帶，在孕婦可達80%，因為無癥狀或癥狀不典型而延誤治療、繼發上行感染，引起蛻膜及絨毛膜炎，從而導致胎膜早破。也是產褥病和新生兒病發病率升高的重要因素。

妊娠期陰道糖原堆積，陰道酸堿度改變，念珠菌也是一種常見的妊娠期生殖道感染病原菌，有研究表明妊娠期婦女陰道念珠菌感染的發病率是非妊娠婦女的2倍。常引起患者生殖道內較嚴重的炎癥反應，且因具有較強的侵襲力，可引起嚴重不良妊娠結局如流產、早產等[21]。

加德納菌（GV）也是導致PPROM的一種重要病原菌，是細菌性陰道病的重要病原菌，并與胎膜早破和輸卵管妊娠、早產等不良妊娠結局等關系密切[22]。GV陽性者多數合并支原體感染，GV單獨感染者少見。已有的藥敏試驗表明，GV僅對滅滴靈、克林霉素等少數抗生素敏感，治療上也明顯有別于支原體感染、衣原體感染、淋病和念珠菌感染[23]。而且GV感染者中大多數合并支原體感染，治療GV感染應聯合應用抗支原體藥物。

該案例中外源性感染病原體中的衣原體，淋球菌，滴蟲各占5.5%，3.5%和3%，感染率不高，可能與孕前檢查比較重視有關，孕后性生活明顯減少從而通過性接觸傳播減少也有關。

本研究胎膜早破患者會隨著時間的延長而顯著提高細菌上行感染母體的幾率，此時如果患者沒有得到有效干預可能會引發產褥感染，嚴重者會發生敗血癥、新生兒肺炎以及膿毒血癥等，對母體及新生兒造成嚴重影響[24]。而23周前的臨床胎膜早破因遠離足月兒，繼續妊娠母嬰風險更是大大增加且保胎成功率明顯降低，所以大部分研究者都建議終止妊娠，國內外文獻報道研究小于23周前早胎膜早破且繼續成功保胎文章極少，本文作者就十多年來收集的相關病例研究發現妊娠期生殖道感染是PPROM發生的主要原因，與PPROM互為因果，而且病原菌感染種類多少直接和保胎成功率成負相關。感染的病原菌種類越多，不良妊娠結局及并發癥往往越高，防止微生物感染成為預防PPROM發生及治療的重要手段及措施。

綜上所述，希望醫患雙方能重視孕前、孕期陰道病原菌的檢查及注意衛生宣教，重視胎膜早破發生的預防與處理，監測感染對妊娠結局的影響，并指導孕期用藥，可大大降低下生殖道感染對母嬰的不良妊娠結局以提高圍生期質量，希望本文臨床工作經驗能為臨床工作者提供參考依據。后續進一步觀察PPROM成功保胎出生者與無PPROM孕婦出生者孩子在體格、智力、認知及行為等方面比較有待于進一步開展。

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（收稿日期：2019-09-12）