擴大式單側椎板切除行雙側減壓治療腰椎管狹窄癥療效

衛秀洋 陳勇忠 龔衍丁 鄒儀強

[摘要] 目的 探討擴大式單側椎板切除行雙側減壓治療腰椎管狹窄癥療效及安全性。 方法 回顧性分析2016 年1月～2017年1月我院收治的46例單間隙腰椎管狹窄癥患者，分為研究組及對照組，研究組24例行擴大式單側椎板切除行雙側減壓椎間隙植骨融合內固定術，對照組22例行全椎板切除椎間融合椎弓根螺釘內固定術。對比兩組手術用時間、術中失血量、術后引流量、術后血液肌酸激酶量、手術前后VAS評分、ODI功能障礙指數、腰椎椎間融合優良率。 結果 兩組手術時間對比無顯著性差異（P>0.05）;研究組術中失血量、術后引流量、術后血液肌酸激酶量均少于對照組（P<0.05）;術后兩組VAS、ODI評分均較術前降低（P<0.05）。術后1周研究組VAS、ODI評分與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后1年研究組VAS、ODI評分均較對照組低（P<0.05）。術后 X 線及 CT 評價椎間隙植骨融合優良率兩組無顯著性差異（P>0.05）。 結論 擴大式單側椎板切除行雙側減壓術式治療腰椎管狹窄癥出血量少，肌肉剝離少，較安全有效，術后腰痛并發癥較少。

[關鍵詞] 腰椎管狹窄癥; 擴大式單側椎板切除;全椎板切除;雙側減壓

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0088-04

The effect of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis

WEI Xiuyang? ?CHEN Yongzhong? ?GONG Yanding? ?ZOU Yiqiang

Department of Orthopaedics， 476 Hospital， Fuzhou General Hospital of PLA， Fuzhou? ?350002， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 46 patients with single-gap lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2017， the patients were divided into study group and control group. 24 patients in the study group underwent expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression intervertebral bone grafting fusion and internal fixation， and 22 patients in the control group underwent total laminectomy interbody fusion with pedicle screw fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage， postoperative blood creatine kinase level， as well as VAS score， ODI dysfunction index and the excellent rate of lumbar intervertebral fusion before and after operation were compared. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative drainage and postoperative blood creatine kinase level of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS and ODI scores of the two groups after operation were lower than those before operation（P<0.05）. There was no significant difference in the VAS and ODI scores between the study group and control group at 1 week after operation（P>0.05）. The VAS and ODI scores of the study group were also lower than those of the control group at 1 year after operation（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the excellent rate of intervertebral bone grafting fusion evaluated by X-ray and CT after operation（P>0.05）. Conclusion Expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis has the advantages of less bleeding volume， less muscle dissection， safer and more effective， and fewer postoperative complications of low back pain.

表3? ?兩組手術前、后不同時間點腰腿痛VAS評分比較（x±s，分）

注：與術前比較，*P<0.05

表4? ?兩組手術前、后不同時間點ODI評分比較（x±s，分）

注：與術前比較，*P<0.05

3 討論

傳統的腰椎后路全椎板切除、減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術治療雙側腰椎管狹窄，減壓效果確切。眾多研究表明，腰椎管狹窄主要解決的減壓區域在于椎間隙狹窄和側隱窩的狹窄，而不在于椎板和椎體后緣中間的狹窄，后者不是主要減壓范圍[7-9]。傳統的全椎板切除減壓術減壓范圍不僅包括椎間隙水平狹窄、側隱窩狹窄，同時也切除了雙側椎板、棘突等脊柱的后柱結構，過多減壓，造成硬膜囊、神經根過多的暴露，造成日后的腰背疼痛綜合征[10]。如何在傳統的術式下把手術做的更加微創，盡可能達到精準的減壓，減少不必要的創傷。因此我們探討通過單側椎板切除實現雙側減壓的手術，即擴大式單側椎板切除行雙側減壓術。

通過回顧性分析發現，兩組手術醫生均為同一組醫生，擴大式單側椎板切除行雙側減壓治療并未增加手術時間，手術時間對比無顯著性差異（P>0.05）;研究組術中失血量、術后引流量均少于對照組（P<0.05），也主要是由于研究組手術減壓創面減少，半椎板切除，椎板切除范圍減小，同時對側采用肌肉間隙入路，對椎板附著的肌肉剝離的范圍減小，故術中術后出血量少。術后用抽血檢測肌肉損傷程度，發現術后早期抽血研究組血液的肌酸激酶水平較對照組低（P<0.05），也進一步提示術后研究組患者手術對腰背肌肉組織創傷小。

由于該術式棘上韌帶、棘間韌帶保留，后柱大部分結構得以保留，患者可以較早下地行走，功能鍛煉，術后患者腰背疼痛癥狀也較輕。從長遠的隨訪發現患者腰背部疼痛綜合征減少，術后并發癥減少。術后1年研究組VAS、ODI評分均優于對照組（P<0.05）。兩組手術術后安全性良好，術后1年從術后 X線、CT 評價椎間隙植骨融合，兩組大部分病例均能達到骨性融合目的。兩組椎間隙Cage植骨融合率無顯著性差異（P>0.05）。

手術經驗與體會：（1）腰椎管狹窄的臨床癥狀，通常會出現一側下肢間隙性跛行癥狀較重，對側癥狀較輕，或者僅有下肢、臀部稍麻木。類似的病例我們在術前手術方案設計，臨床上可能存在較多意見。對于臨床癥狀重側減壓可以考慮椎板切除，對于臨床癥狀較輕側不一定需要椎板切除，可以通過擴大式單側椎板切除行對側減壓術，進行探查對側側隱窩、椎間孔是否狹窄，達到減壓目的。（2）根據術前的影像學檢查，發現腰椎間盤突出與腰椎狹窄并存，腰椎間盤突出癥狀側與腰椎間隙狹窄側不一致，或椎間盤壓迫側別與下肢神經根癥狀側別不一致。我們一般會選擇在下肢神經癥狀嚴重側減壓，解除腰椎管狹窄，對于對側無明顯神經根癥狀的突出椎間盤，可以通過擴大式單側椎板切除行對側減壓術，在硬膜囊背側與椎板間隙或者硬膜囊的腹側將突出的椎間盤去除。（3）影像學上表現為雙側神經根管狹窄，患者僅出現一側神經根癥狀，手術時無神經根癥狀側是否需要切開減壓，手術方式尚有爭議。我們經驗是采用癥狀側開放式減壓，沒有癥狀側通過擴大式減壓方式探查對側神經根、椎間孔實施潛行減壓。（4）對于雙側腰椎均狹窄，雙側下肢狹窄癥狀均較明顯的，不建議實施該術式?；蛘呤切g前通過影像學判斷，僅行單側椎板切除減壓術后，對于對側椎板不切除減壓有困難，或者減壓風險較高，容易造成硬膜囊破裂，或神經根受損，不建議該術式。（5）單側椎板入路雙側減壓術中，對保留椎板側采用Wiltse入路椎弓根釘置入法：距中線3 cm左右縱行劈開腰背筋膜，在多裂肌與最長肌之間的椎旁肌間隙鈍性分離至上下關節突關節，植入椎弓根釘。減少椎板肌肉的剝離，減少肌肉的損傷。減少術后肌肉瘢痕形成、失神經支配等不良反應[11-15]。

綜上，采用經擴大式單側椎板切除行雙側減壓治療腰椎管狹窄癥療效果顯著，可減少術中失血量，手術更加微創，且安全性良好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-08）