多排螺旋CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描及多平面重組在結(jié)直腸癌中的診斷價(jià)值

劉兆偉 王國(guó)強(qiáng) 呂浩軒

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT平掃+增強(qiáng)及多平面重組在結(jié)直腸癌中的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年1月～2019年8月我院59例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，所有患者手術(shù)前均行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行多平面重組后處理，分析影像學(xué)表現(xiàn)。 結(jié)果 59例結(jié)直腸癌患者，升結(jié)腸癌2例，橫結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌14例，直腸癌32例;影像表現(xiàn)為管腔不規(guī)則腫塊、潰瘍、腸壁不規(guī)則增厚、狹窄，周圍脂肪間隙模糊，腸梗阻及周圍淋巴結(jié)腫大等。本組數(shù)據(jù)采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，k值分別為0.719及0.687，說明結(jié)直腸癌術(shù)前CT診斷TN分期與病理結(jié)果TN分期具有高度一致性。 結(jié)論 多排螺旋CT平掃+增強(qiáng)掃描及多平面重組技術(shù)在結(jié)直腸癌診斷中，可較好的顯示結(jié)直腸腔內(nèi)外情況，在臨床上有較高的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌;CT;平掃;增強(qiáng);多平面重組

[中圖分類號(hào)] R574.2;R816.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0096-03

Diagnostic value of multi-slice spiral CT plain scan combined with enhanced scan and multi-planar reconstruction in colorectal cancer

LIU Zhaowei? ?WANG Guoqiang? ?LV Haoxuan

Department of Imaging， Pizhou People's Hospital in Jiangsu Province， Pizhou? ?221300， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of multi-slice spiral CT plain scan + enhancement and multi-planar reconstruction in colorectal cancer. Methods The clinical data of 59 patients with colorectal cancer in our hospital from January 2016 to August 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent abdominal CT plain scan + enhanced scan before surgery， and then underwent multi-planar reorganization post-processing. The image manifestations were analyzed. Results Among 59 cases of colorectal cancer， there were 2 cases of ascending colon cancer， 5 cases of transverse colon cancer， 6 cases of descending colon cancer， 14 cases of sigmoid colon cancer， and 32 cases of rectal cancer. The images showed irregular lumen， ulcers， and irregular bowel wall thickening and narrowing， blurring of surrounding fat space， intestinal obstruction and enlargement of peripheral lymph nodes. The Kappa coefficient test was used in this group of data， with k values of 0.719 and 0.687， respectively， indicating that the TN staging of CT diagnosis before colorectal cancer and the TN staging of pathological results were highly consistent. Conclusion Multi-slice spiral CT plain scan+enhanced scanner multi-planar recombination technology can better display the inside and outside condition of the colorectal cavity in the diagnosis of colorectal cancer， and has high clinical diagnostic value.

[Key words] Colorectum cancer; CT; Plain scan; Enhancement; Multiplanar reconstruction

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)患者發(fā)病年齡約為45歲，較歐美等國(guó)家明顯提前。近年來，發(fā)病率和死亡率由常見腫瘤的第6位上升到第4位，且呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。普通CT檢查診斷有一定局限性，且陽(yáng)性率較低，價(jià)值不大[2]，多排螺旋CT的應(yīng)用范圍越來越廣，平掃+增強(qiáng)結(jié)合及多平面重組技術(shù)可以清晰顯示腫瘤大小、形態(tài)、范圍及管壁外浸潤(rùn)情況和周圍組織器官、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況[3]，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，已經(jīng)被臨床應(yīng)用于術(shù)前常規(guī)檢查，以觀察患者的全腹情況[4]，通過分析我院確診的59例結(jié)直腸癌患者的臨床信息和影像資料，探討多排螺旋CT平掃+增強(qiáng)聯(lián)合及多平面重組技術(shù)在結(jié)直腸癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2019年8月經(jīng)多排螺旋CT平掃+增強(qiáng)聯(lián)合檢查和病理確診的結(jié)直腸癌患者59例，年齡50～83歲，平均68歲。臨床表現(xiàn)為便血、腹痛、腹脹、便秘、大便性狀的改變、貧血等，病情進(jìn)展可導(dǎo)致腸梗阻、消瘦、乏力、發(fā)熱等全身癥狀。

1.2 方法

所有患者檢查前均需簽訂造影劑應(yīng)用知情同意書，并做呼吸準(zhǔn)備工作。采用Philips公司生產(chǎn)的256排iCT機(jī)掃描檢查。患者仰臥，先腹部平掃，掃描范圍自劍突到盆底，掃描參數(shù)為矩陣512×512;層厚5 mm;層間距5 mm;旋轉(zhuǎn)速度0.4 s;準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.625 mm;圖像重建層厚0.5 mm，應(yīng)用重組技術(shù)：冠狀位及矢狀位重建。再增強(qiáng)掃描：用高壓注射器（REF XD2001）經(jīng)肘靜脈注入造影劑75～100 mL，保持速率（3～5）mL/s，再注入氯化鈉30～50 mL，注射碘海醇15 s后開始掃描。掃描結(jié)束后，行多平面重組成像。

1.3 結(jié)直腸癌的臨床及CT分期標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床常用的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：T1：腫瘤組織侵犯黏膜下層;T2：腫瘤組織侵犯肌層;T3：肌層被腫瘤組織穿透或無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁或直腸旁組織受到侵犯;T4：其他器官或組織結(jié)構(gòu)被腫瘤直接侵犯、粘連。N及M分期：N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1：1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2：4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）CT常用Thoeni等提出的分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ期：表現(xiàn)為腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)突起;Ⅱ期：腫塊局限在腸腔內(nèi)，無外侵，腸壁增厚;Ⅲ期：結(jié)直腸壁彌漫增厚，且伴有周圍器官及其他組織結(jié)構(gòu)的侵犯;Ⅳ期：肝、肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析軟件（NCSS-PASS11）11.0.7正式版，Kappa系數(shù)用于一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)的計(jì)算基于混淆矩陣，計(jì)算公式為k=（Po-Pe）/（1-Pe），kappa計(jì)算結(jié)果為-1～1，通常落在0～1之間。分為5種不同部分級(jí)別的一致性：0.0～0.2極低一致性;0.21～0.40一般的一致性;0.41～0.60中等的一致性;0.61～0.80高度的一致性;0.81～1幾乎完全一致。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

本組病例在大腸各段均有分布，尤以直腸及乙狀結(jié)腸為著。59例結(jié)直腸癌患者，升結(jié)腸癌2例，橫結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌14例，直腸癌32例。

2.2 結(jié)直腸癌的TNM分期與CT分期

CT術(shù)前診斷，T2期7例，T3期15例，T4期27例，見表1;CT術(shù)前診斷，N0期33例，N1期10例，N2期6例，見表2。根據(jù)表1資料，Kappa系數(shù)計(jì)算公式為k=（Po-Pe）/（1-Pe）=0.719;根據(jù)表2資料，Kappa系數(shù)計(jì)算公式為k=（Po-Pe）/（1-Pe）=0.687。通過分析對(duì)比，Kappa系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果k值分別為0.719、0.687，說明結(jié)直腸癌術(shù)前CT診斷TNM分期與病理結(jié)果TNM分期具有高度一致性。通過術(shù)前CT診斷的分期對(duì)于臨床手術(shù)方案的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

典型影像學(xué)圖片見圖1～8。

表1? ?結(jié)直腸癌術(shù)前CT診斷T分期與病理比較

表2? ?結(jié)直腸癌術(shù)前CT診斷N分期與病理比較

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

隨著人們生活水平的提高，高脂肪、低纖維素飲食，促使結(jié)直腸癌發(fā)病率日趨遞增，各段均有分布，尤以直腸及乙狀結(jié)腸為著[7]。大便不規(guī)律、性狀改變、便血時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以免延誤診治，特別是有潰瘍性結(jié)腸炎、遺傳性腺瘤病、Gardner綜合征及有家族史的患者，更應(yīng)高度謹(jǐn)慎，定期體檢。有時(shí)可表現(xiàn)為低熱、貧血、水樣便，導(dǎo)致低鉀、低蛋白血癥。血清癌胚抗原（CEA）的數(shù)值測(cè)定為非特異性，但對(duì)結(jié)直腸癌的陽(yáng)性率高達(dá)70%，較多應(yīng)用于術(shù)后有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè);CA19-9也有一定的參考價(jià)值;纖維結(jié)腸鏡可以直視腸腔黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，更好的觀察腫瘤大小、形態(tài)，便于活檢，但有一定的痛苦，對(duì)有無腸壁外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的診斷是個(gè)盲區(qū);結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查可以較清晰的觀察結(jié)直腸管壁的動(dòng)態(tài)功能變化、病灶的大小、形態(tài)及黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，但對(duì)腫塊內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)、腔外結(jié)構(gòu)和周圍器官的轉(zhuǎn)移較難診斷[8];MRI雖然在結(jié)直腸癌的分期及臨床方案的制定中也起著重要作用;但由于MRI檢查受時(shí)長(zhǎng)的限制，呼吸運(yùn)動(dòng)及腸蠕動(dòng)對(duì)MRI成像影響較大，體內(nèi)有金屬植入者檢查也受限，所以MRI的檢查應(yīng)用范圍有限。

多排螺旋CT平掃+增強(qiáng)掃描與多平面重組檢查在結(jié)直腸癌檢查中有較大優(yōu)勢(shì)[9]：①無創(chuàng)性;②掃描快，用時(shí)短，有效減少了呼吸及腸蠕動(dòng)的干擾;③多排螺旋CT能夠進(jìn)行亞毫米容積掃描和重疊掃描，可以使圖像的分辨率顯著提高;④多排螺旋CT的后處理技術(shù)，可以對(duì)任一層位圖像加以重建，從不同方位及層面對(duì)病變進(jìn)行顯示，顯著提高癌灶及周圍侵犯的檢出率。但多排螺旋CT掃描存在一定的電離輻射，較大劑量造影劑的應(yīng)用增加了腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年人，體質(zhì)較差，基礎(chǔ)病較多，常伴有多器官功能不全等，風(fēng)險(xiǎn)性更大。在不影響診斷的前提下，采用低劑量掃描，包括低造影劑的濃度和低容量。

結(jié)直腸癌最常見的病理類型是腺癌，約占整個(gè)結(jié)直腸癌90%以上。依照其分化程度又分為高、中和低分化腺癌。采用Borrmann分型，分為Ⅰ（蕈傘型）、Ⅱ（局限潰瘍型）、Ⅲ（浸潤(rùn)潰瘍型）、Ⅳ（浸潤(rùn)型）四型，其中Ⅱ型約占75%。進(jìn)展期腫瘤大部分發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，因此應(yīng)注意此區(qū)域腸管結(jié)構(gòu)的顯示。此外，還應(yīng)對(duì)盲腸多加關(guān)注，不能因其較短而疏忽，其腫瘤的發(fā)生率與其他部位結(jié)腸相似。其并發(fā)癥主要有腸梗阻、腸套疊及腸瘺。癌腫的主要轉(zhuǎn)移方式為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;臟器轉(zhuǎn)移多為肝臟，主要通過血行轉(zhuǎn)移，病灶多發(fā)，可有鈣化。癌腫可為多發(fā)與多期并存，因此應(yīng)保持對(duì)多發(fā)癌腫的重視。

3.2結(jié)直腸癌CT影像表現(xiàn)[10]

①腸腔內(nèi)軟組織腫塊，呈偏心性改變，腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，局部可有壞死;②腸壁不規(guī)則增厚，強(qiáng)化顯著;③腸腔不對(duì)稱性狹窄及腸梗阻征象[11];④腸外壁模糊、毛糙或周圍脂肪組織內(nèi)的線狀或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影;⑤鄰近組織器官的局部增厚或異常強(qiáng)化與周圍正常脂肪間隙的消失;⑥結(jié)腸系膜周圍及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑦肝臟和肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12-16];⑧腹膜、網(wǎng)膜脂肪間隙密度增高，伴有腹水。

由于多排螺旋CT平掃、增強(qiáng)聯(lián)合檢查及多平面重組技術(shù)的應(yīng)用，能夠明顯提高結(jié)直腸癌的診斷率并可進(jìn)行術(shù)前分期[17]，特別是MPR可對(duì)病變部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并可清楚顯示病變范圍、長(zhǎng)度及病變腸管對(duì)周圍組織浸潤(rùn)是否顯示清晰。因?yàn)镃T對(duì)腸壁細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不滿意，所以不能夠分清T1和T2期的腫瘤，只有通過MPR顯示病變腸腔內(nèi)外情況來判斷T2、T3、T4分期，本組病例T2、T3、T4分期分別為9、18、32例，與病理診斷一致。

由于多排螺旋CT掃描速度快、分辨率高、可以進(jìn)行任意層面重組等優(yōu)點(diǎn)，不但能清晰顯示結(jié)直腸癌腫瘤組織的大小、形態(tài)、范圍，通過MPR精準(zhǔn)判斷腫瘤的位置，并清楚顯示腫瘤組織腸壁外浸潤(rùn)情況，以及周圍組織、器官與腫瘤的關(guān)系，明確遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，并可根據(jù)所得影像進(jìn)行臨床的術(shù)前分期，對(duì)臨床治療方案的制定提供了重要依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-12）