選擇性單囊胚移植在小于40歲患者新鮮周期中的應用

謝妍，楊冬宇，陳旭龍，李思楠，周文，周歡群，袁啟龍，陸杉

(廣東省中醫院生殖醫學科，廣州 510000)

在輔助生育的臨床治療中，為了盡可能提高臨床妊娠率，大部分生殖中心選擇多胚胎移植，這會導致患者發生多胎妊娠，相應的母嬰并發癥也會增加。開展囊胚培養及選擇性單囊胚移植是保證妊娠率、降低多胎妊娠的有效策略，尤其是對于預后較好或各種原因不能承受多胎妊娠的患者[1-2]。

年齡是影響輔助生殖成功率的主要因素之一[3]，是否能夠選擇囊胚培養和單囊胚移植要綜合考慮患者年齡和胚胎等多方面因素。兩項回顧性研究發現，36～39歲患者和40～44歲患者行選擇性單囊胚移植的臨床妊娠率和活產率均優于卵裂期多胚胎移植[4-5]。但一項澳大利亞的研究提出，大于38歲患者行選擇性單囊胚移植的活產率比卵裂期多胚胎移植低[6]。國內關于小于40歲患者選擇性單囊胚移植的臨床結局報道較少。本研究對本院生殖醫學科2016年1月至2017年10月的405例小于40歲患者新鮮周期移植進行回顧性分析，比較選擇性單囊胚移植和卵裂期胚胎移植在妊娠情況和產科結局方面(臨床妊娠率、著床率、流產率、活產率和多胎率等)的差異，旨在為小于40歲患者移植方式的選擇提供理論依據，進一步探討在小于40歲患者中實行選擇性單囊胚移植的可行性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院生殖醫學科自2016年1月至2017年10月行IVF-ET的405例患者的臨床資料。根據移植時間和方式不同分成兩組：選擇性單囊胚移植組(eSBT組，101例)和卵裂期胚胎移植組(D3 ET組，304例)，eSBT組僅移植1枚囊胚，D3 ET組移植1～3枚卵裂期胚胎。所有患者均被告知多胚胎移植的多胎妊娠風險。醫生根據患者促排卵的大卵泡數目以及胚胎質量考慮患者是否適合單囊胚移植，并告知患者單囊胚移植的優勢和無囊胚形成的風險，由醫生和患者商量決定是否進行囊胚培養和單囊胚移植。納入標準：女方年齡<40歲、行IVF-ET的患者；囊胚移植主要用于卵巢儲備功能較好、對促性腺激素反應良好、D3優質胚胎≥3枚的患者或身材矮小、子宮畸形、宮頸機能不全、瘢痕子宮或既往合并孕期并發癥不能承受多胎妊娠的患者。排除標準：有卵巢儲備功能減退、復發性流產、子宮內膜異位癥病史，卵巢囊腫或有卵巢手術史的患者；因各種原因(無可利用胚胎、預防過度刺激或者其他原因)取消新鮮周期移植患者。

二、研究方法

1.控制性促排卵和卵母細胞回收：根據患者年齡、既往病史、體重指數和卵巢儲備等情況，選擇相應的促排卵方案和Gn啟動劑量。本研究所有病例均為標準長方案或者拮抗劑方案。當有2個以上直徑≥18 mm的優勢卵泡或至少有3個直徑≥17 mm的卵泡時，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U肌肉注射或重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，美國)250 μg皮下注射。注射HCG 36～38 h左右行取卵術。

2.體外受精和胚胎培養：根據取卵日患者丈夫精液情況結合處理后獲得的總活動精子數目及夫妻雙方的病史等綜合考慮，選擇常規體外受精(IVF)或卵胞漿內單精子注射(ICSI)方式受精。注射HCG后40 h進行受精(D0)，后置于卵裂培養液中37℃、6%CO2培養。16～18 h后觀察受精情況(D1)；受精后67～69 h，胚胎第3天(D3)觀察并進行胚胎評級、記錄卵裂球數目、碎片率、卵裂球的均勻程度、有無多核和空泡等現象。優質胚胎的定義為D3的7～9細胞，卵裂球均勻，無多核現象，碎片<10%，卵裂球胞質均勻透亮，無明顯粗顆粒或空泡等異常表現。如果繼續進行囊胚培養，于培養第3天上午將發育好的胚胎轉移至囊胚培養液中，然后置37℃、6% CO2、5% O2、89% N2三氣培養系統中繼續培養。受精后114～118 h，胚胎第5天(D5)上午，觀察囊胚形成情況并根據 Gardner人類囊胚評分系統[7]進行評分。

3.胚胎移植、黃體支持及隨訪：取卵術后D3或D5，進行胚胎移植，移植1～3枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，若第5天沒有囊胚形成，則培養至第6天再選取囊胚，將剩余胚胎進行玻璃化冷凍。給予黃體支持，黃體酮針20～60 mg/d，肌肉注射，或黃體酮凝膠劑，90～180 mg/d，陰道給藥。于取卵當天開始使用，如妊娠用至孕8～10周。胚胎移植術后第14天測血β-HCG值，血β-HCG結果陽性則胚胎移植術后第35天行B超檢查，確診有無臨床妊娠及著床胚胎數。

4.觀察指標及判斷標準：收集患者的信息，包括雙方年齡、體重指數(BMI)、不孕因素、不孕時間和基礎FSH、基礎E2；治療指標包括Gn使用天數及用量、獲卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數和受精卵母細胞數；妊娠情況包括臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產率和多胎妊娠率；產科結局包括活產率、多胎出生率、出生低體重兒比例、男女性別比、早產率和胎兒畸形發生率。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

兩組患者女方年齡、男方年齡、基礎FSH、基礎E2、不孕年限、女性BMI、不孕因素等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 D3 ET組與eSBT組基本情況比較

二、兩組患者ART治療信息比較

eSBT組和 D3 ET組相比，除Gn使用天數外，兩組患者的Gn使用劑量、獲卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數、受精卵母細胞數及平均移植胚胎數均有統計學差異(P<0.05)(表2)。eSBT組囊胚形成率為75.2%。

三、兩組患者妊娠情況和產科結局分析

eSBT組臨床妊娠率與D3 ET 組相近，差異無統計學意義(P>0.05)；eSBT組著床率顯著高于D3 ET 組，且eSBT組多胎率顯著低于D3 ET組(P<0.01)；兩組患者早期流產率和異位妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)。eSBT組和D3 ET組患者活產率差異無統計學意義(P>0.05)；對產科結局進行比較，結果顯示兩組患者出生男女性別比和胎兒畸形發生率均無統計學差異(P>0.05)；eSBT組早產比例低于D3 ET組，但無顯著性差異(P>0.05)；由于eSBT組全部是單囊胚移植，且沒有單卵雙胎或三胎發生，故eSBT組患者雙胎出生率為0。因D3 ET組沒有三胎妊娠，只有雙胎出生，該組雙胎出生率為25.2%，兩組患者雙胎出生率差異極顯著(P<0.01)；對兩組患者出生低體重兒情況比較，eSBT組出生低體重兒比例顯著低于D3 ET組(P<0.05)(表3)。

表2 D3 ET組與eSBT組ART治療信息比較

注：與D3 ET組比較，*P<0.05

注：與D3 ET組比較，*P<0.05，**P<0.01

討 論

囊胚培養是優勝劣汰的過程，對于高齡不孕女性，獲卵數較少、可利用胚胎較少，繼續培養最后很可能造成無胚胎移植，使周期取消率增高[8-9]。本研究eSBT組為獲卵數和優質胚胎較多的患者，囊胚形成率75.2%，提示此類患者胚胎具有較好的發育潛能。本研究中所有同意行選擇性單囊胚移植患者中僅有1例因無可利用囊胚形成取消移植未納入eSBT組分析，最終有101例患者納入eSBT組，提示小于40歲預后好的患者周期取消的風險較小。

囊胚培養能夠進一步淘汰有缺陷、無發育潛能的胚胎，囊胚的移植在生理學上與子宮內膜同步性更好，這樣能夠提高胚胎種植率[10-11]。選擇性單囊胚移植，通過簡單、無創的方式選擇具有較好發育潛能的胚胎進行移植，減少了移植胚胎數，從而降低了多胎發生率[12]。本研究結果表明，在移植胚胎數目顯著減少的情況下，eSBT組患者取得了與D3 ET組相近的臨床妊娠率，并且多胎率顯著降低，這與既往研究結果相似[13-15]。選擇性單囊胚移植減少了胚胎移植數目，即可以保證穩定的臨床妊娠率，又降低了多胎妊娠率。

輔助生育的最終目標是獲得一個健康活產兒，本研究中兩組患者活產率、出生男女性別比及胎兒畸形發生率均無統計學差異。D3 ET組早產發生率高于eSBT組但差異沒有統計學意義，需增加樣本量繼續觀察。既往的研究表明，多胎妊娠可顯著增加早產的風險[16]。雖然本研究中兩組患者的早產率差異沒有統計學意義，但D3 ET組表現出早產發生風險增高的趨勢。D3 ET組患者出生低體重兒的比例顯著高于eSBT組，可能由于D3 ET組患者的雙胎出生率較高，增加了低體重兒出生的風險。目前的研究已證實，雙胎妊娠的早產發生率很高[17]。早產兒各器官發育尚未成熟，同時雙胎妊娠造成的妊娠期合并癥使圍生兒的危險因素顯著增加，這些不利因素都為產科醫生帶來很多工作負擔，同時也增加了患者的經濟負擔和精神壓力[18]。本研究結果表明，單囊胚移植可有效降低多胎妊娠率及雙胎出生率，并進一步減少了早產發生率及出生低體重兒比例。

特別值得注意的是部分患者因不適合多胎妊娠，應盡量避免多胎妊娠，以降低身體不可承受之重。這部分患者主要分為以下幾類：(1)各種原因導致的宮頸機能不全，如有宮頸損傷史、手術史(宮頸錐切、宮頸切除術等)、中孕流產史可疑為宮頸機能不全導致者或既往有雙胎妊娠流產、早產史等；(2)瘢痕子宮，如有剖宮產史、子宮肌瘤摘除手術史、子宮穿孔史等；(3)子宮畸形，如縱隔子宮、單角子宮、雙子宮、殘角子宮等；(4)身材瘦小，BMI過低等。目前臨床上降低多胎妊娠的有效方法有兩種，一是施行多胎妊娠減胎術，為規范我國多胎妊娠減胎術的操作，中華醫學會生殖醫學分會特制訂了多胎妊娠減胎術操作規范，期望幫助提高醫療機構多胎妊娠減胎術水平，改善多胎妊娠的預后，保障醫療質量和醫療安全[19]；二是減少胚胎移植數目。前者是一種補救手段，而后者是積極的預防性手段。研究證實，降低多胎妊娠的最佳手段是行單胚胎移植，而選擇性單囊胚移植相比于單卵裂胚胎移植的一個突出優勢是可以保證較高的臨床妊娠率[20]。

因本研究是回顧性分析，故存在一定的局限性。在獲卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數方面，eSBT組患者顯著優于D3 ET組患者，因為eSBT組病例在納入時是選擇預后較好的患者，所以該組患者在促性腺激素用量較少的情況下獲卵數仍較高，同時在獲卵數較高的情況下，相應的可利用胚胎數、優質胚胎數和受精卵母細胞數都有所增加[21]。

綜上所述，在小于40歲患者新鮮周期移植中，與卵裂期胚胎移植相比，單囊胚移植可以在保證穩定的臨床妊娠率和活產率的同時有效降低多胎妊娠的發生，同時減少多胎妊娠所帶來的產科并發癥風險，對于患者獲得妊娠并盡可能減少并發癥的發生尤為重要。因此應該鼓勵小于40歲預后好的患者進行囊胚培養和選擇性單囊胚移植。