先天性子宮囊腫的臨床病理學特征分析

程曉彤，田秦杰，鄧姍*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730；2. 沈陽市婦嬰醫院，沈陽 110011)

女性胚胎發育中，由于卵巢不能分泌副中腎管抑制因子(Müllerian inhibiting factor，MIF)和睪酮，導致副中腎管發育而中腎管退化，兩側副中腎管的上段形成雙側輸卵管，中下段融合形成子宮、宮頸及陰道上段。中腎管或副中腎管的胚胎殘跡可在多部位形成囊腫[1]，先天性子宮囊腫(congenital uterine cyst)即為其中一種表現形式，在1850年首次報道，十分罕見，至今文獻仍為散發病例報道[2-4]。本文對2010年7月至2018年6月北京協和醫院婦產科收治的6例先天性子宮囊腫手術患者的臨床資料進行回顧性分析，以進一步了解其臨床特點和病理學特征，為臨床診治提供線索。

臨床資料與結果

一、方法

應用關鍵詞“子宮囊腫”、“子宮體囊腫”、“子宮肌壁囊性腫物”、“子宮漿液性囊腺瘤”對2010年7月至2018年6月北京協和醫院婦科住院手術患者病歷進行檢索。共檢索出19份相關病歷；詳細查閱病歷內容及病理結果，其中6例為子宮肌瘤囊性變、3例為囊性子宮腺肌病、2例為子宮間皮囊腫、1例為子宮壁子宮內膜異位囊腫、1例為子宮切口瘢痕憩室，排除上述13例病例，剩余6例病理符合先天性子宮囊腫。分析其臨床特征、手術方式及病理結果。

二、結果

6例患者均為絕經前女性，中位年齡35.5歲，均已生育、未絕經。除1例患者以“左下腹隱痛”為主訴外，其余均無顯性臨床癥狀。超聲檢查均提示盆腔或附件區無回聲，部分可見分隔，無豐富血流。CA125均在正常范圍，中位值19.1 U/ml。

除1例術前診斷為子宮體部囊腫外，其余術前考慮為非特異性附件腫物的有4例、子宮肌瘤變性1例。術中證實子宮囊腫位于宮體部，均不與宮腔相通。除病例1合并子宮畸形(左側單角子宮，右側殘角子宮)(圖1E)外，均未發現泌尿生殖系統畸形。6例患者均行腹腔鏡下子宮囊腫切除術(表1)。術后電話隨訪3月～8年，均未發現子宮囊腫復發。

術后病理診斷子宮中腎管來源囊腫(圖1A)3例，副中腎管來源囊腫(圖1B)3例。中腎管來源囊腫位于在子宮側方或側后方，單發，可多房(2例多房，1例單房)(圖1C)；副中腎管來源囊腫位置不固定，單發或多發，均為單房(圖1D)；囊腫最大徑線4.0～7.0 cm，中位值5.5 cm，囊腫均壁薄，光滑，內為清亮液體。

A：中腎管來源：單層立方或矮柱狀上皮，間質內平滑肌組織(HE染色 ×100)；B：副中腎管來源：纖毛柱狀上皮，間質內平滑肌組織(HE染色 ×400)；C：子宮左側壁近宮角處單發多房囊腫(箭頭示)；D：病例1子宮囊腫布滿子宮前后壁；E：病例1 囊腫切除后見右側殘角子宮(箭頭示)圖1 先天性子宮囊腫術后病理及術中所見

病例年齡孕/產次主訴影像學超聲盆腔MRICA125(U/ml)術前診斷病例1383/1體檢發現異常子宮周圍多發無回聲;CDFI:少許血流信號未做33.7盆腔腫物病例2484/1體檢發現異常子宮右側無回聲,見分隔;CDFI:壁上少許血流信號未做21.9右附件囊腫病例3311/1體檢發現異常左附件區無回聲,見分隔;CDFI:周邊及隔上點條狀血流信號未做16.3左附件囊腫病例4332/1體檢發現異常子宮前壁肌層無回聲區;CDFI:周邊可見桿狀血流信號未做32.2子宮囊腫病例5501/1左下腹隱痛1年子宮左后方無回聲;CDFI:無血流信號未做12.6盆腔囊腫病例6272/1體檢發現異常子宮左后壁肌壁間無回聲,見分隔;CDFI:少許血流信號子宮后壁肌層內多個囊狀長T1長T2信號10.7子宮肌瘤變性?病例囊腫位置數量最大徑線(cm)合并泌尿生殖系統畸形術后病理大體鏡下病例1布滿子宮前后壁多發,單房7.0左側單角子宮,右側殘角子宮(無宮腔)壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體漿液性囊腺瘤,間質為平滑肌組織病例2右前壁單發,單房6.0否壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體漿液性囊腺瘤,囊壁局部含平滑肌組織病例3左側壁近宮角單發,多房4.0否壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體被覆單層立方上皮的平滑肌組織;免疫組化:PAX2(+)、CD10(-)、Cal-retinin(-),符合中腎管來源病例4前壁單發,單房6.0否壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體局部被覆單層纖毛柱狀上皮的平滑肌組織;PAS陽性,符合副中腎管來源病例5左后壁單發,單房4.0否壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體部分被覆單層小立方上皮的平滑肌組織病例6左后壁單發,多房5.0否壁薄,囊壁光滑,內呈清亮液體被覆單層立方上皮之平滑肌組織

討 論

一、先天性子宮囊腫的組織學來源

女性生殖系統的發育過程分為性未分化和性分化2個階段[5]。胚胎第6周近尿囊處的原始生殖細胞逐步遷移至生殖腺嵴，此時兩性胚胎同時含有中腎管(Wolffian管)及副中腎管(Müllerian管)兩種內生殖器始基，此為性未分化階段[6]。由于女性胚胎缺少Y染色體及其上的睪丸決定因子(testicular determining factor，TDF)，未分化性腺向卵巢方向分化，由于沒有來自睪丸支持細胞的副中腎管抑制因子(Müllerian inhibiting factor，MIF)的抑制作用，副中腎管自動分化發育形成雙側輸卵管、子宮、宮頸及陰道上1/3。缺乏來自睪丸間質細胞分泌的睪酮，導致中腎管不發育。中腎管及副中腎管發育過程中的殘跡在極少見的情況下內皮仍然活躍，并繼續增殖形成囊腫[7]，先天性子宮囊腫作為其一種表現形式，在組織學上亦可分為中腎管及副中腎管來源。在女性胚胎中，大部分中腎管會退化，但部分導管組織仍殘留于女性生殖系統內，在輸卵管系膜中沿子宮、宮頸及陰道兩側壁走行，止于處女膜[8]，因此中腎管囊腫多沿子宮、宮頸兩側分布；由于在胚胎發育過程中，中腎管退化和后腎泌尿系統發育毗鄰，中腎管囊腫常與異位輸尿管、單側腎缺如或發育不良共存[9]。副中腎管來源的先天性子宮囊腫的發生機制尚不清楚，有學者假設在兩側副中腎管互相融合過程中，部分上皮卷入原始間質中形成憩室，并逐漸與上皮層脫離后演變而來[4]，故囊腫通常位于子宮前、后肌壁或子宮底部近中線處[10]，但少數報道位于子宮峽部、宮頸或漿膜下有蒂[11]，可為單發或多發[1]。雙側副中腎管融合過程中遺留殘跡同時亦可發生分化融合異常，形成單角子宮、殘角子宮[12]等內生殖器發育異常，本文中例1即為罕見的一例。

二、先天性子宮囊腫的臨床病理特征及處理原則

先天性子宮囊腫十分罕見，目前文獻均為散發病例報道，發病率尚不明確。多無明顯臨床表現，多在體檢或手術中偶然發現，極少病例因囊腫體積增大出現壓迫癥狀[10]。本文6例患者中5例為體檢發現有非特異的異常臨床表現，無臨床癥狀，僅1例因左下腹隱痛就診，術前均未考慮先天性子宮囊腫的診斷。由于先天性子宮囊腫可合并泌尿生殖系統發育異常，因此術前需常規進行相應影像學檢查予以明確。先天性子宮囊腫超聲表現為低或無回聲囊性腫物；盆腔CT表現為囊性薄壁腫塊，囊液以低密度為主；盆腔MRI表現為囊壁等T1等T2信號，囊液T1WI為高信號，T2WI信號多變，可以為低信號、等信號或高信號，由囊內蛋白含量多少決定[13]。本文6例患者盆腔超聲及例6的MRI結果與之大致相符，但影像學檢查多無特征性表現，故術前難以明確診斷。本文中除1例術前考慮子宮體囊腫診斷外，其余均未明確診斷，明確診斷需結合術中情況及病理結果。因組織學來源不同，中腎管來源子宮囊腫多分布于子宮兩側壁，副中腎管來源囊腫通常位于子宮前、后肌壁或子宮底部近中線處，但少數多發，位置不固定，可位于漿膜下或有蒂，本文6例先天性子宮囊腫分布位置符合上述特征。本病可同時合并泌尿生殖系統發育異常，故術中應仔細探查，本文中例1即為多發副中腎管來源先天性子宮囊腫，同時合并左側單角子宮及右側殘角子宮。

目前，先天性子宮囊腫的病理診斷仍沿用1962年Sherrick和Vega提出的診斷標準[14]，見表2。若鏡檢標本不典型，可通過免疫組化進一步明確：中腎管來源組織免疫組化表現為PAX2(PAX2基因編碼中腎管發育必需的轉錄因子)(+)；副中腎管來源組織免疫組化表現為ER、PR(+)、WT-1(Wilms’tumor gene，卵巢、輸卵管上皮表達，宮頸、子宮內膜上皮不表達)(+)、PAX8(對Müller管的發育起重要作用)(+)。

表2 先天性子宮囊腫診斷標準[14]

臨床處理需根據患者年齡、生育要求及合并癥等進行個體化治療，可行腹腔鏡或經腹子宮囊腫切除術或子宮切除術。本文6例患者均為絕經前女性，且無合并需切除子宮的疾病，故手術方式均為子宮囊腫切除術。

三、先天性子宮囊腫的鑒別診斷

先天性子宮囊腫多無明顯臨床表現及影像學特征，術前極易誤診，應注意與子宮肌瘤囊性變、囊性子宮腺肌病鑒別；另有一些罕見疾病(如輸卵管內膜異位癥、子宮間皮囊腫)亦無明顯癥狀，且術中所見與先天性子宮囊腫非常相似，需病理明確診斷，亦應注意鑒別。

1.子宮肌瘤囊性變(Fibroid cystic degeneration)：子宮肌瘤失去原有的組織結構，肌細胞液化壞死局部形成囊腔。多無明顯臨床表現，少數合并感染可出現發熱及下腹疼痛。超聲影像學表現為子宮肌層或鄰近位置無或低回聲，盆腔MRI顯示T1WI、T2WI均為低信號。CA125多在正常范圍。術中見肌瘤變軟，瘤內出現大小不等的囊腔，與宮腔不相通，內為清亮液體或呈膠凍狀。病理表現為玻璃樣變的肌瘤組織，內壁無上皮覆蓋。

2.囊性子宮腺肌病(Cystic adenomyosis)：指子宮內膜異位組織侵入子宮肌層形成直徑≥5 mm的充滿異位內膜組織和血性液體的囊腔?？砂l生在13～54歲之間，但以青少年及≤30歲成年女性多見，臨床表現除痛經、月經過多、慢性盆腔痛外部分患者可無癥狀。影像學檢查盆腔超聲提示子宮肌層內低或無回聲，盆腔MRI提示子宮肌層內囊腔，T1WI高信號，T2WI中高信號。CA125大多明顯升高。術中見子宮可呈部分突出或均勻增大，病灶直徑多為3～5 cm，囊壁厚約5～8 mm，囊腔不與宮腔相通，切開病灶可見巧克力樣液體流出，病理表現為囊壁上皮由子宮內膜腺體及間質組成，周圍被覆平滑肌組織[15]。

3.輸卵管內膜異位癥(Endosalpingiosis)：這一概念由Sampson于1930年首次提出[16]，此病變常伴隨子宮內膜異位癥及子宮頸內膜異位，因此被稱為苗勒系統非腫瘤病變三聯征[17]，常涉及腹膜和腹膜后淋巴結，少見情況下可位于輸卵管外壁、子宮骶韌帶、道格拉斯凹和子宮[18]?？梢娪谟g期及絕經后女性[19]。通常無癥狀，相關的盆腔癥狀可能是由同時存在的子宮內膜異位癥引起。與先天性子宮囊腫不同，輸卵管內膜異位癥位于子宮漿膜表面，極少位于子宮肌層，病灶通常很小，偶可為囊性，鏡下為多個單純的腺體，排列單層類似正常輸卵管上皮，腺腔內及鄰近的間質內常見砂粒體，PAS染色見基底膜完整[20]，而副中腎管來源先天性子宮囊腫基底膜不完整，無砂粒體，囊壁包含子宮平滑肌組織。

4.子宮間皮囊腫(Uterine mesothelial cyst)：為間皮包含囊腫(mesothelial inclusion cyst，MIC)的一種，非常罕見。MIC在漿膜表面形成，主要見于腹膜，少數位于精索、腹股溝、子宮圓韌帶[21]、闊韌帶、胸膜及心包腔，極少報道位于肝、脾、子宮[22]。見于20～50歲女性，大多數病例無明顯癥狀，在體檢或手術中偶然發現。術中見囊腫位于子宮漿膜表面，可單發或多發，基底多較寬，少數帶蒂，而先天性子宮囊腫多位于肌壁間，極少出現在漿膜下。鏡檢囊腫內襯單層扁平或立方間皮細胞，免疫組化CK(+)、calretinin(+)、ER/PR(-)，據此可與先天性子宮囊腫鑒別。大部分MIC病理良性，僅個別病例報道顯示細胞有絲分裂活躍或細胞異形性。手術多以囊腫切除為主，但術后可表現為多重復發傾向，需嚴密隨訪[23]。

先天性子宮囊腫十分罕見，術前常難以診斷。先天性子宮囊腫通常來源于胚胎期中腎管或副中腎管的殘跡，多表現為位于肌壁間內襯單層上皮的清亮囊液的囊腫，病理學均為良性，因癥狀隱匿發病年齡并不很小，似乎不影響生育。術中診斷后切除局部囊腫即可達到治療目的，結合文獻復習極少復發。免疫組化通常是輔助病理學診斷的重要手段。