CRP、葉酸代謝能力基因檢測與妊娠期糖尿病的相關性研究

劉曉敏，崔妙平，姚瓊，鐘賽鳳

邵陽市中心醫院婦產科，湖南 邵陽 422000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，妊娠合并糖尿病孕婦中90%以上為GDM，對母兒危害較大[1]。目前已成為全國婦幼衛生系統的一個沉重負擔，該病是在妊娠期首次發生和發現的糖尿病或出現的糖耐量受損、代謝紊亂，給母胎帶來諸多不良影響，并增加了母胎死亡率，對母胎遠期影響大，有GDM病史的女性患糖尿病和心血管疾病的風險更高[2]。FIGO明確指出，目前在孕前、孕期及產后GDM的預防、診斷和管理，以及母兒近遠期結局方面，還存在很大不足[3]，諸多學者從探索GDM的發病機制出發，以達到防治和管理GDM的目的。已有研究[4-5]認為同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)在GDM的發病機制中起了重要作用，其機理主要為人體內調控MTHFR、MTRR的基因發生變異，從而造成葉酸代謝與利用能力不足增加Hcy的濃度，此外有研究[6]已報道與炎癥反應也有關，而關于炎癥因子在葉酸代謝能力障礙中是否發揮關鍵作用，此類國內外文獻尚無報道，因此本研究擬檢測分析GDM患者葉酸代謝能力障礙與超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)之間的關系，為探明妊娠期糖尿病的發病機制提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2018年于邵陽市中心醫院接受產檢行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)試驗及葉酸代謝能力基因檢測的孕婦，被確診為GDM的患者50例，孕24～28周，年齡(29.68±3.50)歲，排除妊娠前糖尿病、高血壓、肝腎疾病等病史。選擇同期在我院產檢時行OGTT試驗及葉酸代謝能力基因檢測的正常孕婦50例作為觀察組，孕24～28周，年齡(28.75±2.09)歲。GDM診斷參照國際糖尿病與妊娠關系研究協會2011年發布的相關標準：空腹血糖≥5.1mmol/L，服用75g葡萄糖后1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5 mmol/L，符合任意一項即診斷為GDM。

1.2 檢測方法

(1)基因檢測：采用PCR+SNE(單堿基延伸法)檢測各基因所列位，試劑購自蘇州曠遠生物分子技術有限公司，儀器購自Life Technologies Holdings Pte Ltd公司。

(2)血糖檢測：受試對象禁食12h后次晨空腹采集靜脈血2mL用于檢測空腹血糖；服用75g葡萄糖后，分別于1h、2h采集靜脈血檢測血糖水平；所有檢測在抽血后1h內完成。檢測儀器采用美國AU5800全自動生化分析儀。血糖檢測采用己糖激酶法，試劑購自湖南圣湘生物科技有限公司。

(3)CRP檢測：樣本均采用含促凝劑分離膠真空采血管采集股靜脈血4mL(排除溶血標本)，所有標本在采血后即刻以3000轉/分鐘，離心10min，分離血清。使用進行檢測，采用速率散射比濁法測定CRP水平。檢測儀器采用德國BN-II全自動特種蛋白分析儀。CRP試劑購自德國西門子醫學診斷產品有限公司。

1.3 基因結果判定根據檢測結果，判斷葉酸代謝障礙風險等級：①未發現風險組：3個位點均無突變，或MTHFR基因C677T或僅MTHFR基因A1298C；②低度風險：MTHFR基因C677T和A1298C，或僅MTHFR基因T677T或僅MTHFR基因C1298C或僅MTRR基因A66G；③中度風險：MTRR基因A66G伴MTHFR基因T677T或C1298C或僅MTRR基因G66G；④高度風險：MTRR基因G66G伴MTHFR基因T677T或C1298C。

1.4 統計學處理采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以()表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組獨立樣本運用采用完全隨機設計的單因素方差分析方法；計數資料組間比較采用Wilcoxon秩檢驗。P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM組與正常組中CRP的比較GDM組、對照組CRP水平分別為(17.82±1.69)、(6.15±1.34)μmol/L，GDM組CRP水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 GDM組與正常組中葉酸代謝障礙風險比較50例正常組中葉酸代謝障礙未發現風險組32例，葉酸代謝障礙低度風險組14例，葉酸代謝障礙中度風險組3例，葉酸代謝障礙高度風險組1例，50例GDM患者中葉酸代謝障礙未發現風險組20例，葉酸代謝障礙低度風險組22例，葉酸代謝障礙中度風險組5例，葉酸代謝障礙高度風險組3例。結果表明正常孕婦與GDM患者比較，GDM更容易出現葉酸代謝障礙，經Wilcoxon秩檢驗比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不同葉酸代謝能力GDM患者CRP水平的比較將50例GDM患者按照葉酸代謝能力不同，分為4組，分別為：未發現葉酸代謝障礙風險組、葉酸代謝障礙低度風險組、葉酸代謝障礙中度風險組、葉酸代謝障礙高度風險組，對各組中CRP水平進行比較，采用完全隨機設計的單因素方差分析方法進行統計學比較，結果顯示各組CRP水平無統計學差異(P＞0.05)，提示GDM患者中，各葉酸代謝能力障礙不同風險組中CRP水平無差別。

3 討論

3.1 CRP與GDM相關性妊娠期糖尿病的發病機制與胰島素抵抗密切相關，而體內的炎癥刺激因在胰島素抵抗過程中發揮重要作用，CRP是機體組織受到損傷刺激時，肝細胞合成的一種急性炎癥因子，當機體胰島素抵抗增加，妊娠期糖尿病患者胰島素分泌不能隨之增加，使得CRP合成增強，慢性低度炎癥與大多數公認的GDM危險因素有關，炎性細胞因子可作為GDM疾病的篩查和診斷標記物[7]。GDM患者同時補充鎂鋅鈣維生素D6周可以降低炎癥和氧化應激的生物標志物[8]。CRP引發GDM的具體發病機制有待進一步研究，近來，腸道菌群與GDM的相互關系被廣泛關注，也有研究表明CRP在妊娠期糖尿病發病機制中，是因為腸上皮細胞表達微生物相關分子模式受體(microbe-associated molecular pattern,MAMP)中主要成分Toll樣受體(Toll-like receptors,TLR)介導蛋白炎癥反應[9]，因此，在臨床上加強對CRP的動態觀察，可一定程度上及時了解妊娠期糖代謝的早期變化，對病情的發生、發展和轉歸有一定的預測作用，國內大部分研究報道GDM與CRP有關，蔣惠玲[10]認為妊娠期糖尿病患者體內存在著高水平的炎癥因子[白介素-6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)]，朱慶霞[11]認為GDM患者血清CRP水平高于正常人；觀察組血清CRP水平均高于對照組，HOMAIR低于對照組，血清CRP水平與TG呈正相關。提示GDM患者血清CRP水平升高。本研究資料表明：CRP在GDM組中的水平高于正常組，這說明CRP在GDM發病機制中起到重要作用。與之相反，有研究[12]證明GDM組與正常孕婦組中CRP水平無明顯差異，CRP在妊娠期糖尿病的發病機制中受到其他因素的影響，如瘦素等相關基因、年齡、飲食、運動、抵抗力、其他炎癥介導因子等。因此，對CRP在GDM發病機制中是否發揮作用，目前研究結果尚不一致，有待進一步探討CRP在GDM中的發病機制。

3.2 葉酸代謝能力障礙與GDM相關性孕期貧血、胎兒先天發育畸形等諸多妊娠并發癥與葉酸缺乏有關，葉酸代謝能力基因異常導致的葉酸代謝障礙尚未引起足夠重視，這是葉酸缺乏的重要原因，因此，從調節葉酸代謝基因角度尋找葉酸缺乏原因尤為重要。調節葉酸代謝的基因主要有MTRR與MTHFR，當這兩種基因發生變異可能導致相應酶活性降低或喪失，從而導致葉酸代謝與利用能力不足，使葉酸代謝障礙，并增加同型半胱氨酸(Hcy)濃度進而引起相關并發癥，Hcy是一種含硫氨基酸，在體內由蛋氨酸脫甲基代謝后生成，Hcy與胰島素抵抗相互影響在GDM發病機制中起到重要作用，且高Hcy與不良妊娠結局有相關性[13]，MTRR能催化甲鈷胺的再生，是甲硫氨酸合成酶(methionine synthetas,MTR)的輔助因子，對維持MTR活性至關重要。MTRR基因位于染色體5p15.2～15.3，包括15個外顯子，最常見的突變位點為A66G，該突變導致MTRR異亮氨酸被甲硫氨酸替代。編碼MTHFR的基因位于染色體1p36.3，包含11個外顯子，C667T和A1298C是該基因兩個最常見也是研究最多的突變位點。本研究通過檢測MTRR(A66G)、MTHFR(C677T)、MTHFR(A1298C)這三種基因型，進一步從基因突變角度驗證調節葉酸代謝能力基因突變在GDM的發病機制的影響，結果表明GDM組與正常組人群相比，葉酸代謝障礙高風險人數較正常組多(P＜0.05)差異具有統計學意義，這與管會苓、于天龍研究[14]一致，其研究表明MTHFR基因C677T位點基因型差異具有統計學意義(P＜0.05)，且有研究[15]發現GDM患者與正常妊娠者C677T基因型分布差異有統計學意義(P＜0.05)因調控葉酸代謝基因突變在GDM中重要作用，已有學者[16]表明可通過補充葉酸降低妊娠期糖尿病的發病率。

3.3 不同葉酸代謝能力GDM患者中CRP水平的比較國內外研究對調節葉酸代謝能力基因突變與GDM的關系報道比較少，且結果有爭議，本研究已表明GDM與葉酸代謝能力障礙有關，提示調節葉酸代謝能力基因突變與GDM的發生發展密切相關，這與國外Khan IA等[17]不一致，其研究認為GDM組與非GDM組C677T多態性等位基因和基因型頻率無顯著差異(P=0.8892)。國內張艷華等[18]也認為MTHFR(A1298C)可能不是妊娠糖尿病發生的易感因素之一。葉酸代謝能力基因突變對GDM發病機制的作用，可能受到其他遺傳基因的影響，如國外有研究[2]表明，TCF7L2 rs7903146變異增加GDM患病風險。MTNR1B變異與GDM易感性顯著相關。另外可能受到機體炎癥介導因子、及外界因素影響，如孕婦周圍環境、飲食習慣、運動有關，因此，本研究進一步探討葉酸代謝調節基因突變是否與GDM患者機體CRP水平有關，有助于補充GDM患者基因突變學說，本研究將葉酸代謝障礙未發現風險、低度風險、中度風險、高度風險組中CRP的水平進行比較，無統計學差異，據此可推測CRP與葉酸代謝基因突變關聯不大，葉酸代謝基因突變對GDM發病機制的影響可能受到其他多種因素的綜合影響，有待于進一步研究。

4 結論

GDM患者中CRP水平高于正常孕婦，葉酸代謝能力障礙風險級別與GDM患病機制相關，葉酸代謝能力障礙在GDM的發病機制中與CRP水平無明顯相關性，本研究結果表明CRP、葉酸代謝能力障礙在GDM發病機制中發揮了重要作用，并對CRP與調節葉酸代謝基因突變之間是否相關作了初步研究，葉酸代謝能力障礙對GDM的發病機制中可能受到機體內外因素的影響，包括其他炎癥介導因子、血液流動學、其他遺傳基因突變、環境因素、飲食結構、生活方式等多因素的影響，這對GDM遺傳基因突變病因學說提供了較新的見解，并可能有助于識別新的GDM診斷或治療方向，在一定程度上為GDM的早期識別、防治提供一定的理論依據。