小兒壞死性肺炎的臨床診斷和治療研究進展

陳 凈 張文雙 鄒映雪

天津市兒童醫院感染科 300134

小兒壞死性肺炎是在各種病原體影響下所引發的重癥肺炎，病理檢驗分析顯示，壞死性肺炎患兒其肺部組織及結構已發生液化壞死，且當壞死組織排出后，將形成肺部空腔[1-2]。臨床診治壞死性肺炎主要依賴胸部CT，早期壞死性肺炎患兒經CT掃描后可見肺部病變組織消失，從而顯現出大面積實質性病變，此種表現類似于大葉性肺炎，且隨著病情的發展，病變處出現液化壞死后形成薄壁空腔[3-4]。此外，壞死性肺炎病情進展較快、病情嚴重，易出現支氣管胸膜瘺、氣胸等嚴重并發癥，時刻對患兒的生命安全構成威脅。因此，對于壞死性肺炎需做到早發現、早診斷、早治療，以有效緩解其臨床癥狀、促進預后恢復。基于此，本研究旨在通過對小兒壞死性肺炎的臨床診斷及治療研究進展進行綜述，為臨床提供參考。

1 壞死性肺炎發病機制

醫學研究顯示[5-6]，壞死性肺炎主要與兩個因素密切相關：一為患兒自身機體的防御反應，過強的免疫應答也可引發繼發性肺損傷；二為病原微生物及毒素對患兒肺組織造成的損傷。兩種因素作用下可引發肺部動脈血管、肺泡毛細血管發生血栓性閉塞，最終導致肺組織出現缺血、壞死的現象。

1.1 過強的免疫應答所引發繼發性肺損傷 細胞免疫、體液免疫等是機體對病原微生物的免疫應答。對于肺炎鏈球菌的細胞免疫應答是通過激活肺泡巨噬細胞所釋放的炎癥因子，如IL-1β、IL-6、TNF-ɑ等，所釋放的炎癥因子可作用于肺泡上皮細胞，從而引發肺組織損傷，甚至可進入患兒的全身循環，使得血管上皮細胞受損，形成微血栓[7-9]。尤其需要注意，當患兒免疫反應及細胞因子所受到的刺激越大，則患兒病情越嚴重。

1.2 病原微生物及毒素對患兒肺組織的損傷 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等是引發壞死性肺炎最為常見的病原菌，其他病原體包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等，但病原微生物其本身所具有的侵襲性可直接對上皮細胞造成損傷，在利用多種細胞的內外毒素下損傷肺組織[10]。肺炎鏈球菌自身不具備壞死性毒素，在自溶酶溶解后會釋放溶血素、神經氨酸酶等可直接損傷肺組織的物質[11]。在這些物質中，溶血素是重要的毒力因子，與細胞膜結合后經蛋白質作用則易形成跨膜孔，促進細胞裂解。此外，溶血素對破壞支氣管上皮細胞的緊密連接狀態具有重要的作用，有助于清除下呼吸道黏液，并與肺內皮細胞及肺泡上皮細胞起到相互的作用，破壞肺泡毛細血管，誘發肺組織出血及水腫，繼而導致肺部形成廣泛的空泡，引發細胞死亡[12-13]。

2 小兒壞死性肺炎臨床表現

壞死性肺炎早期病癥表現與社區獲得性肺炎相似，以咳嗽、發熱、氣促等為主要臨床癥狀，經聽診可聞及肺部濕啰音，隨著病情的發展，患兒可出現與重癥肺炎相似的癥狀，如氣促加重、持續性高熱、呼吸困難等，嚴重者還會出現肺部并發癥，如膿胸、胸腔積液、氣胸等，時刻對患兒生命構成威脅。當患兒全身感染中毒癥狀加重時，則出現乏力、脫水、拒食、精神萎靡等現象；當消化系統受累時，則出現中毒性腦病，表現為意識模糊、嗜睡、煩躁等，更有甚者出現多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等，需立即轉入重癥醫學科加以治療。

3 壞死性肺炎實驗室檢查

小兒壞死性肺炎行血液檢查可見白細胞總數、降鈣素原、超敏C反應蛋白水平上升明顯，仍有小部分患兒白細胞總數呈下降的趨勢，這可能與白細胞毒素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染密切相關，且此時患兒預后較差[14]。早期壞死性肺炎相關指標預測中可見以下現象：白細胞計數水平≥15.1×109/L，超敏C反應蛋白數量≥121.5mg/L；患兒出現痰栓，需借助支氣管鏡將其取出并進行活檢后方可清除；肺泡灌洗液呈渾濁米湯樣。此外，還可將人胎球蛋白A水平的下降作為預測早期肺炎鏈球菌感染的壞死性肺炎的指標。經實驗室檢查，急性期患兒血液中D-二聚體、纖維蛋白原水平上升明顯，則需考慮是否存在血栓，有助于預防肺梗死的發生。若患兒發病3周后各炎性指標仍處于居高不下的狀態，且胸片檢查見肺實質無明確吸收，需給予患兒行胸部增強CT掃描，以盡早發現肺部空腔區，并做好壞死性肺炎的相關臨床診斷[15]。

4 壞死性肺炎影像學表現

影像學是臨床診斷壞死性肺炎最常用的診斷方法，其中胸部增強CT掃描是診斷該病的主要方式。臨床將壞死性肺炎分為急性期、遷延期及慢性期3期，其中病程<1個月的稱之為急性期；病程為1～3個月為遷延期；病程>3個月為慢性期。與慢性期影像學檢查不同，急性期及遷延期患兒胸部CT掃描后可見單側肺部呈現大葉性實變，且左、右肺均已累積，或雙側肺部均受累，病變實質則以單側肺葉為主[16]。隨著病情的進展，影像學中可見肺實質性病變，空腔區得以強化。而慢性期患兒經CT檢查后可見肺部形態等呈現大致正常的現象，或存在肺不張、肺囊變的現象等。

5 壞死性肺炎的治療

5.1 抗生素治療 壞死性肺炎作為感染性疾病之一，抗生素是臨床治療的基礎方法。現階段，國內外對于壞死性肺炎暫無針對性的抗生素。對于處于早期無明顯癥狀的患兒，可根據臨床經驗給予相關抗生素治療。β-內酰胺類及大環內酯類藥物均是兒童最常使用的抗菌藥物之一，由于近年來肺炎鏈球菌耐藥性逐漸提高，對于因肺炎鏈球菌感染的壞死性肺炎患兒，首選糖肽類抗生素，不敏感時可換利奈唑胺使用[17]。此外，針對產生白細胞毒素的金黃色葡萄球菌所引發的壞死性肺炎，臨床治療推薦使用利奈唑胺、克林霉素等抗生素，這些抗生素使用后可有效降低患兒肺組織中白細胞的毒素。研究表明，將克林霉素與利奈唑胺聯合應用于治療壞死性肺炎，不僅僅可達到抑制細菌的目的，同時還對降低白細胞毒素濃度具有重要作用，利于提高其生存率，改善預后。臨床治療中一旦病原菌明確后，需針對該病原菌選擇恰當的抗菌藥物治療。

5.2 糖皮質激素治療 引發繼發性肺損傷的重要因素在于細胞因子所介導過強的免疫應答，為了阻止肺組織的壞死，其關鍵在于抑制宿主細胞的過度免疫反應。糖皮質激素具有較強的抗炎及免疫調節的作用，服用藥物后可對患兒體內炎癥因子起到抑制作用。若患兒病情較為嚴重，同時伴隨肺炎高熱或呼吸窘迫綜合征等癥狀，可于發病3～5d給予糖皮質激素類藥物治療。此外，小兒壞死性肺炎治療中在給予抗感染治療的同時，可加用糖皮質激素藥物，能夠更好地改善患兒病情，降低肺組織壞死。

5.3 靜脈注射人類免疫球蛋白 研究顯示[18]，小兒壞死性肺炎還與病原體侵襲感染及機體過強免疫應答相關。在抗感染的同時，抑制機體過強的免疫反應等對壞死性肺炎的治療具有一定的幫助。人類免疫球蛋白具有拮抗劑分泌、調節細胞基因的作用，并具備免疫替代及免疫調節的作用。經靜脈注射給藥后，可在短時間內增強患兒抗感染及免疫調節的功能。研究表明[19]，對于病情較為嚴重的社區獲得性肺炎患兒，經靜脈注射人類免疫球蛋白可中和細菌毒素，同時增強其免疫力，抑制過強的免疫反應。由于人類免疫球蛋白具有多種抗體，可有效中和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所分泌的白細胞毒素及溶血素等多種細菌外毒素，對抑制白細胞毒素對中性粒細胞的破壞及抑制細菌轉移具有重要作用。

5.4 支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術治療 支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術技術治療壞死性肺炎的臨床效果已得到廣泛認可。在實施支氣管肺泡灌洗術時，既可明確病原體，還可將肺部壞死組織排出體外，利于改善呼吸道梗阻的現象，促進肺復張。此外，支氣管鏡治療還可局部注射藥物，所注射的藥物可直達肺組織，有助于控制肺部感染，減輕肺部炎癥。研究表明[20]，肺部灌洗液呈現米湯樣時診斷壞死性肺炎特異度為100%，可將支氣管鏡作為臨床診斷及治療的重要手段。

5.5 并發癥治療 壞死性肺炎患兒出現胸腔積液、膿胸、氣胸等并發癥時，需立刻給予胸腔穿刺治療，若病情嚴重，還需實施外科手術以改善患兒預后。

6 小結

壞死性肺炎患兒早期臨床癥狀類似大葉性肺炎，與大葉性肺炎不同之處在于壞死性肺炎患兒發熱時間較長，炎癥因子水平變化明顯。臨床診斷主要依賴CT掃描，經CT掃描可見肺部實質性病變，且含有低密度區及含氣空洞。對于治療壞死性肺炎需根據患兒病情給予針對性治療，其中抗生素是治療壞死性肺炎該病的基礎，當患兒病情嚴重，或出現嚴重并發癥時，可采用外科手術治療，以盡早促進患兒預后恢復。