良性陣發性位置性眩暈與中樞性位置性眩暈的鑒別診斷

應樂安

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是臨床最常見的外周性眩暈疾病之一，也是近年來眩暈研究領域的熱點問題。但實際上，在臨床診斷為BPPV的病例中，有一部分其實是其他疾病，例如中樞性位置性眩暈(CPPV)的誤診。

一、良性陣發性位置性眩暈(BPPV)及其眼震特點

引起眩暈的病因很多，國內外眾多研究者都對眩暈的病因進行了流行病學研究。位置性眩暈是眩暈的一種，其中以良性陣發性位置性眩暈(BPPV)占絕大多數。有研究表明，在所有的眩暈患者中，周圍性眩暈占77.05%，其中BPPV占28.23%[1]。也有研究表明，眩暈疾病中周圍性眩暈占64.7%，而BPPV占周圍性眩暈的36.5%[2]。因此可以認為，BPPV是眩暈的主要病因。

BPPV俗稱耳石癥，是發生率較高的耳鼻喉科外周性眩暈疾病之一。它是頭部快速移動至某一特定位置時所激發的短暫的、陣發性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。其發病原因被認為是內耳橢圓囊或者球囊中的耳石脫落于半規管中，刺激了神經末梢所致。通過體位變化，使得脫落于半規管中的耳石離開原來位置并回到橢圓囊中，從而避免了耳石的運動帶動內淋巴液流動刺激壺腹嵴毛細胞，這樣，眩暈也就不再發生。

臨床上為了診斷BPPV，醫生需要做Dix-Hallpike試驗和Roll試驗。其中，Dix-Hallpike試驗是明確后半規管或前半規管BPPV的常用方法，Roll 試驗是確定水平半規管BPPV的常用方法。無論是在Dix-Hallpike試驗還是在Roll試驗中，BPPV的眼震特點是具有潛伏期，患者在向患側臥倒時，到達誘發位置幾秒后開始出現眼震和眩暈，眼震和眩暈僅僅在特定的誘發位置出現。眼震強度先是增強后又減弱，持續5～20s，一般不超過1min(嵴帽型BPPV的眼震持續時間會超過1min)。當患者由臥位回歸坐位后，出現強度稍低、方向相反的眼震。經多次試驗后，眼震和眩暈有疲勞性[3]。例如，后半規管BPPV的眼震特點是患者頭向患側轉45°快速臥倒后，患耳向地時出現以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉。

二、中樞性位置性眩暈(CPPV)及其眼震特點

與良性陣發性位置性眩暈(BPPV)相類似的也極易與之混淆的是中樞性位置性眩暈(CPPV)。CPPV常由于小腦、腦干、第四腦室的疾病等引起[4]。與BPPV比較，CPPV的發生率明顯減少。劉金梅等[5]報道了1例由于第四腦室腫瘤引起的中樞性位置性眩暈。當然，這例患者最終的病因是通過平掃和增強MRI來予以證實的。

與BPPV的眼震不同的是，CPPV的眼震不具有潛伏期。眼震也不僅在某個特定的位置出現，而是在多個位置都能出現，眼震方向不變[4]。患者在向患側臥倒時，到達誘發位置后馬上就出現眼震(而不像BPPV那樣有10s左右的潛伏期后才開始出現眼震)。眼震強度沒有明顯的增強或減弱變化。眼震持續時間遠大于1min。當患者由臥位回歸坐位后，眼震方向不會出現反向變化，沒有所謂的“上跳型”和“下跳型”、“順時針”和“逆時針”的變化。經多次試驗后，眼震不具有疲勞性[6,7]。

三、BPPV與CPPV的鑒別診斷

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是一種良性的外周性疾病，不是惡性疾病。雖然BPPV發作時患者很痛苦，感覺到強烈的天旋地轉，不能正常直立行走，不能正常工作和生活，出現平衡功能障礙，同時可能還伴有惡心、嘔吐等自主神經反應，但它不會對患者的生命構成威脅。但中樞性位置性眩暈(CPPV)常由于小腦、腦干、第四腦室的疾病引起，常見的是這些部位的腫瘤所引起，它是中樞性疾病，因此若不及時救治，可能會對患者產生較嚴重的后果。

BPPV和CPPV都是由體位變化所引發的眩暈。但在位置變化產生眼震的同時，BPPV患者同時主訴有強烈的眩暈感覺，而CPPV患者這種眩暈的感覺相對較輕，甚至可能出現只有眼震而無明顯眩暈的現象。

CPPV的發生率比BPPV的發生率低，因此，某些CPPV的患者被誤診為BPPV。BPPV與CPPV具有某些相似點，例如，眩暈反復發作，患者主訴眩暈發作與頭部位置變化有關，眩暈時無耳鳴、耳悶脹、聽力下降等耳部不適感，眩暈嚴重時有共濟失調和惡心、嘔吐，無畏光畏聲，無頭痛史和暈動病史，無家族史，具體起病誘因不明。

無論是BPPV還是CPPV患者，耳科查體都可能是正常表現，外耳道通暢、鼓膜完整、標志清晰。聽功能檢查純音測聽、聲導抗、畸變產物耳聲發射(DPOAE)和聽覺腦干誘發電位(ABR)均可表現為正常，雙耳各頻率的純音測聽氣導和骨導聽閾都無明顯下降。雙耳聲導抗鼓室圖A型，雙側鐙骨肌反射都能引出。雙耳畸變產物耳聲發射(DPOAE)都通過。聽覺腦干誘發電位(ABR)示75 dBnHL時雙側波形重復性好，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期正常，至30dBnHL時雙側V波仍清晰可辨。

由于BPPV的病變部位在外周，因此對BPPV的患者而言，在前庭功能檢查中，患者常無明顯的自發性眼震，凝視試驗中未見明顯眼震，掃視試驗中無明顯的“過沖”和“欠沖”現象，潛伏期正常。平穩追蹤試驗結果是Ⅱ型曲線。視動試驗中，患者在視靶左向移動和右向移動時誘發出的眼震幅度基本對稱，眼震方向與視靶的移動方向相反，溫度試驗的CP (canal paresis)值、DP(directional preponderance)值和FI(fixation index)值也往往在正常范圍內(CP值≤25%、DP值≤30%、FI值≥50%為正常)。但CPPV患者由于病變部位在中樞，因此對CPPV的患者而言，上述前庭功能檢查的結果可能會出現異常現象。

對于BPPV的發病機制有兩種假說，分別是嵴帽結石假說(Schuknecht于1969年提出)和管結石假說(Hall于1979年提出)[3]。壺腹嵴帽結石假說認為，脫落的耳石碎片附著在半規管的壺腹嵴帽處，當頭部空間位置發生變化時，影響壺腹嵴毛細胞對角加速度和重力的正常感知，引起眩暈與眼震。而半規管結石假說則認為，耳石顆粒并非粘在壺腹嵴帽，而是懸浮在半規管的內淋巴中。當頭位變動時，耳石顆粒跟隨內淋巴移動，并在狹窄處阻塞了內淋巴的正常流動，導致前庭器官對運動感知的錯誤。臨床上因此把BPPV分為管石癥和嵴石癥。管石癥BPPV的眼震持續時間<1min，但嵴石癥BPPV的眼震持續時間會>1min。因此，嵴石癥BPPV很容易與CPPV產生混淆。所以，不能僅就眼震持續時間是否>1min來鑒別區分BPPV與CPPV，還需要結合眼震是否有潛伏期和疲勞性、眼震的強度和方向是否發生變化等因素綜合考慮，以此鑒別BPPV和CPPV。

四、展 望

就位置性眩暈而言，2014年國外的一項抽樣調查研究發現，在隨機抽取的735例患者中，有164例(22.3%)患有頭暈和眩暈。而在這164例中，有121例(73.8%)患有包括位置性眩暈在內的外周性眩暈疾病[8]。2015年國外的另一項隨機研究數據表明，在60歲以上的老年人中，位置性眩暈的發生率為30%，并且有日益上升的趨勢[9]。該研究同時還指出，位置性眩暈是老年人跌倒的一個重要觸發因素。

有研究表明，在外周性眩暈疾病中，排名前3位的分別是：良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病和前庭神經炎[10，11]。2015年國外的一項橫斷面研究結果發現，在隨機抽取的487人中，有117例患有BPPV， BPPV的發生率約為24%[12]。另一項研究的結果表明，在731人中有202例患有BPPV， BPPV的發生率約為27.6%[13](目前國內外對于CPPV的患病率尚未見明確報道)。正因為BPPV在外周性眩暈疾病中排名第1，所以，不少研究者認為只要在變位試驗中出現了眼震就是BPPV，變位試驗中出現了眼震大部分是BPPV，但也不排除少數CPPV或其他疾病的可能。與梅尼埃病不同，BPPV和CPPV患者除了眩暈外不伴有波動性的、低頻下降型的感音神經性聾、耳鳴和耳脹悶感[14，15]。中老年患者BPPV的發生還可能與中老年人骨質疏松、鈣代謝異常導致耳石成分異常，使得耳石易于脫落，患有骨質疏松癥的中老年女性患BPPV的概率較大。

對于BPPV患者，Epley法、Semont法、Gufoni法等復位方法一般有效[15]。通過手法或者機器復位，使得脫落于半規管中的耳石離開原來位置并回到橢圓囊中，眩暈也就不再發生了。但對于CPPV患者，手法復位無效。當然，CPPV的診斷比BPPV的診斷要復雜得多，通常需要進行影像學檢查后才能明確診斷。需要注意的是，位置性眩暈需要與體位性(直立性)低血壓相鑒別。后者常表現為從蹲位或臥位突然站起時，由于速度過快而導致的眼前發黑和頭暈目眩，類似于暈厥前的表現。而位置性眩暈尤其是BPPV患者大都在起床、躺下或床上翻身這3個動作時出現明顯的眩暈感。

綜上所述，當患者出現位置性眩暈時，需要對眼震的方向、眼震出現和持續的時間、眼震的強度變化等進行細致的分析，而不能籠統地把位置性眩暈都診斷為良性陣發性位置性眩暈。