22例胰腺實性假乳頭瘤臨床診治分析

計鳳鳴 王連敏 鄭成軍 丁玨寧君 鄒 浩

胰腺實性假乳頭瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是一類罕見的胰腺囊性腫瘤，由德國醫生Frantz在1959年首次發現并提出[1]。1996年WHO正式將其命名為SPT，并定義為交界性腫瘤[2]。隨著臨床研究的不斷深入，不少研究提出SPT存在一定的轉移和復發概率，故而WHO在2010年重新將SPT歸類為低度惡性腫瘤。SPT發生率極低，占胰腺腫瘤的0.1%～3.0%，占胰腺囊腫的3%～10%[3]。SPT通常表現為體積較大的、孤立的、邊界清楚的囊實性占位[4]。目前手術切除是SPT的主要治療手段，即使伴有遠處轉移，手術切除后患者仍可獲得長期生存；就現有文獻報道，SPT的術后復發率約為10%～15%[5]。有關SPT術后復發的機制目前尚不明確，有限的隨訪研究使其難以闡明該疾病的自然病程，并預測其術后復發的危險因素。

本研究通過總結回顧單中心的SPT診治經驗，并總結有關文獻，旨在為這一罕見胰腺囊性腫瘤的診治提供參考。

資料與方法

1.一般資料：本研究為一項回顧性研究。通過搜集2010年1月～2017年12月于昆明醫科大第二附屬醫院經術后病理證實為SPT患者的臨床病理資料，所有患者通過門診及電話進行隨訪。未行根治性手術、有術前或術后放、化療史、臨床資料不全者未納入本研究。共22例患者納入本研究。

2.方法：回顧22例患者的臨床病理資料及預后，總結SPT的臨床病理特點及預后相關的危險因素。本研究采用2010版Office Excel進行數據庫的建立，采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，采用Fisher確切概率法進行計數資料的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況：22例患者中，男性2例，女性20例，男女性別比例為1∶10，患者年齡12～44歲，平均年齡29歲。8例患者因體檢意外發現胰腺占位，無任何癥狀體征；13例患者出現腹痛、腹脹或嘔吐等癥狀。8例患者腫瘤位于胰頭部，13例患者腫瘤位于胰體尾部。腫瘤直徑12.0～158.0mm，平均直徑為131.6mm。僅1例患者出現輕度胰管擴張(直徑>3mm)，其余患者均未出現胰管擴張，詳見表1。

2.術前檢查資料：22例患者術前行腫瘤標志物檢查，包括CA19-9、CA125、CA24-2、CA15-3、CEA、AFP、NSE，所有患者均未出現腫瘤標志物升高。術前影像學檢查中，B超均未檢出SPT；13例患者MRI考慮SPT；6例患者CT考慮SPT。MRI對于SPT的診斷準確率明顯高于B超及CT，且差異有統計學意義(P=0.000)，術前影像學診斷結果詳見表2。

3.治療方法：22例患者根據腫瘤位置及直徑均行手術治療，其中4例行胰十二指腸切除術、1例行保留幽門胰十二指腸切除術、1例行保留十二指腸胰頭切除術、7例行保留脾臟胰體尾部切除術(開腹4例、腹腔鏡3例)、2例行胰腺中段切除術、5例行腫瘤局部剜除術；2例行胰體尾切除術+脾切除術(開腹1例，腹腔鏡1例)，其中1例合并大網膜轉移行開腹胰體尾切除+脾切除+大網膜包切除(術后病檢證實大網膜脂肪組織內見SPT累及)。

4.術后病檢結果：22例患者手術切除標本均送病理檢查，其中21例經筆者醫院病理科醫生診斷為SPT，1例患者SPT與神經內分泌腫瘤鑒別困難，經省外專家會診后，診斷為SPT。22例患者均未出現包膜侵襲、脂肪浸潤、神經浸潤、脈管侵襲、淋巴結轉移。免疫組化結果：Vimentin、β-Catenin、CD56呈100%陽性表達，CD10 88.89%為陽性表達，CgA 100%為陰性表達；PR在20例女性患者中，14例(93.33%)為陽性表達，1例(6.67%)為陰性表達， 2例男性患者均為陽性表達(表3)。

表1 SPT患者一般資料及手術情況

表2 影像學結果

表3 免疫組化結果[n(%)]

5.隨訪：隨訪截止日期為2018年12月31日，22例患者期均存活，生存率為100%，其中1例患者因胰體尾部腫瘤行腹腔鏡下胰體尾切除術，因未達R0根治，術后3個月腫瘤復發，再次行腹腔鏡下胰體切除術，再次手術后隨訪41個月，無腫瘤復發或死亡；其余患者平均隨訪時間為44(13～144)個月，均為無瘤生存。

討 論

SPT是一類發生率極低的胰腺囊性腫瘤，因具有一定的轉移及術后復發概率，SPT被歸類為低度惡性腫瘤。SPT好發于20～30歲年輕女性，男、女性別發病比例約1∶10，男性患者的發病年齡較女性患者晚，且腫瘤侵襲性更高[3]。本研究中男、女性別發生率為1∶10，與文獻報道相同。SPT的發病機制與組織來源尚不清楚，但有研究報道SPT腫瘤細胞與胚胎發生過程中的生殖脊-卵巢原基相關細胞，這可能是導致SPT出現明顯性別分布差異的根本原因。研究表明約90%的SPT患者出現β-catenin基因的外顯子3突變[6]。

SPT可發生于胰腺任何部位，成人好發部位為體尾部，兒童好發于胰頭部[7]。SPT臨床表現在成人中無明顯特異性，患者可表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、腹部包塊等，部分患者可無明顯臨床癥狀[8]；其中腹部包塊是兒童患者的主要表現[9]。SPT大多為單發病灶，較少出現胰外轉移，常見的轉移部位為腹膜、大網膜及肝臟[10]。

目前并沒有發現診斷SPT敏感度或特異性較高的蛋白、DNA或RNA標志物，本研究中也未見CEA、CA19-9、CA12-5等腫瘤標志物升高的病例。影像學檢查是目前診斷SPT的主要手段，SPT在CT和MRI上均可表現為邊界清楚的囊實性占位，腫瘤大多具有完整的包膜，囊內散在鈣化和出血灶[11]。SPT在MRI主要表現為長T1長T2信號影，腫瘤內出血灶通常表現為短T1短T2信號影，實性成分DWI上呈稍高信號影，增強后實性成分可不均勻強化，門靜脈期及延遲期持續強化[12](圖1)。SPT在CT上主要表現為：平掃等密度影，增強后實性成分及囊壁可不均勻強化[13](圖2)。本研究中MRI對于SPT的診斷準確率明顯高于CT，與Ventrigila等[14]文獻報道的結論相同。

圖1 胰尾部SPT MRI影像圖像A.T2W1相，胰尾部囊實性占位，包膜完整，囊實性成分間可見明顯分隔，實性成分間散在囊性成分；B.腫瘤包膜及實性成分強化；C.門靜脈期，腫瘤包膜進一步強化，腫瘤內散在強化

圖2 胰尾部SPT CT影像圖像A.平掃，胰尾部等密度占位，腫瘤包膜完整，腫瘤內可見稍高密度分隔；B.動脈期，腫瘤包膜強化，腫瘤內散在強化；C.靜脈期，腫瘤包膜進一步強化，實性成分不均勻強化

18F-FDG PET/CT是鑒別胰腺腫瘤良、惡性及胰腺惡性腫瘤分期的重要檢查手段，SPT通常表現為18F-FDG的高吸收率，這與SPT腫瘤細胞密度高且富含線粒體有關[15]；其次SPT實性成分比例越高、腫瘤直徑越大、Ki67越高，18F-FDG PET/CT 的SUVmax(最大標準攝取值)越高[16，17]。超聲引導下細針穿刺(EUS-FNA)是術前確診SPT的唯一檢查手段，由于組織分辨能力強、可穿刺腫瘤組織進行組織病理活檢， EUS-FNA對于診斷胰腺腫瘤具有明顯優勢，其診斷敏感度為89%，特異性為96%，SPT的準確率約75%～100%[18]。

組織病理學檢查是確診SPT的金標準，SPT的鏡下特點主要表現為由實性區、假乳頭區及囊性區構成的占位，實性區細胞較密集，大小一致，核呈圓形或卵圓形；假乳頭區腫瘤細胞圍繞血管排列，形態與實性區細胞無明顯差別；囊性區內見散在的出血壞死灶、泡沫細胞聚集和膽固醇沉積等[19]。免疫組化是SPT鑒別診斷的關鍵，β-catenin、CD10、Vimentin幾乎在所有SPT病例中均呈陽性表達，CgA為陰性表達；其次還可表達α1-抗糜蛋白酶、α1抗胰蛋白酶、NSE等，由于PR受體幾乎在所有女性患者中呈陽性表達，提示SPT可能為激素依賴性腫瘤。在Foo等[20]的報道中，EUS-FNA標本中對SOX-11和TEF3進行檢測，發現聯合檢測SOX-11和TEF3對SPT的診斷具有明顯優勢，其中SOX-11具有較強的診斷敏感度和特異性，TFE3雖然具有很高的特異性，但只顯示中等敏感度，在其研究的13例病例中，SOX-11在全部SPT患者中均為陽性表達，其中10例患者為強陽性表達，而對照組均為陰性表達；TEF3在13例SPT患者中有9例為陽性表達，對照組均為陰性表達。

手術切除是SPT的主要治療手段，手術方式根據腫瘤直徑、位置及是否伴有遠處轉移可行保留脾臟或聯合脾臟切除胰的胰體尾切除術、胰中段切除術、保留十二指腸的胰頭切除術、胰十二指腸切除術或腫瘤局部剜除術[21]。不少研究者認為在保證完整切出腫瘤的情況下，因盡量減少大范圍的組織切除及淋巴結清掃，最大限度保留組織器官的結構及功能完整性，有助于降低手術風險及相關的并發癥發生率，并提高患者術后遠期生存質量[22]。本研究中5例患者行腫瘤局部切除術，術后患者均未出現腫瘤復發轉移。由于SPT極少出現胰周浸潤及遠處轉移。Yang等[23]及Butte等[24]研究認為淋巴結清掃及手術切緣陰性與SPT的預后無明顯關系，而也有研究認為手術切緣陰性是影響SPT患者術后復發的危險因素。在本研究中，5例患者行淋巴結清掃，均未出現淋巴結轉移，但1例患者因未達到R0根治，術后3個月即出現腫瘤復發，因此筆者認為如術前影像學檢查排外腹腔淋巴結轉移，適當的區域淋巴結清掃或不行淋巴結清掃對患者遠期預后無影響，但完整切除腫瘤，保證手術切緣陰性是避免患者早期復發的必要條件。

SPT屬于低度惡性腫瘤，即使伴有遠處轉移，術后患者仍可獲得較好預后，據統計SPT術后5年生存率為95%～98%。有關SPT術后復發的危險因素目前并未明確，現有研究認為腫瘤直徑≥5.0cm、脈管侵犯、胰周脂肪浸潤、淋巴結轉移、遠處轉移、Ki67≥4%往往提示腫瘤惡性程度高、術后復發風險高。因收集例數有限，本研究有一定局限性，由于SPT的低發生率和低度惡性行為，復發僅在少數病例中發現，可能影響研究結果，開展多中心合作對于確定目前結論并明確復發危險因素是必要的。

綜上所述，SPT是發生率極低的胰腺低度惡性腫瘤，經手術治療后患者多可獲得良好的預后；由于SPT特殊的生物學特性，在保證R0切除的情況下，應盡可能保留正常的胰腺及其他器官組織。由于SPT具有一定的術后復發概率，對于具有復發危險因素的患者，應建議長期密切隨訪。