傷寒急下話承氣

陳笛笛 朱振剛

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津市 300000

《傷寒論》的精華在于其豐富而靈活的辨證論治思維方法，它以六經所系的臟腑經絡、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎，結合人體抗病力的強弱、病因的屬性、病勢的進退、緩急等因素，對疾病進行立法處方。書中仲景使用下法指征嚴謹，而少陰篇的少陰三急下一直以來是眾多醫家爭議所在，結合《傷寒來蘇集》，對《傷寒論》中少陰三急下與陽明三急下學習頗有感受，總結余下。

1 辨證論治派的以方類證

1.1 編次注釋、綱舉目張 柯琴，字韻伯，號似峰，其治學態度嚴謹認真，一絲不茍。著有《傷寒論注》4卷、《傷寒論翼》2卷、《傷寒附翼》2卷，合稱《傷寒來蘇集》8卷。《傷寒論注·自序》[1]說：“嘗謂胸中有萬卷書，筆底無半點塵者，始可著書；胸中無半點塵，日中無半點塵者，才許作古書注疏；夫著書固難，而注疏更難?！彼慈偩V，每經總綱，每篇標證，某經所重方證，某方證之變證等順序，闡述仲圣辨證要領，條理分明。

1.2 大承氣湯急下的注疏[1]三陽惟少陽無承氣，三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞，陽稍虛，邪便入于陰，故不妄下以虛其陽。少陰為陰樞，陽有架邪。便傷其陰，故宜急下以存其陰。且少陽屬木，邪在少陽。惟畏其克土，故無下證。少陰主水，邪在少陰，更畏有土制，故當急下。蓋真陰不可虛，強陽不可縱也。

(255)發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯——表雖不解，邪甚于里，急當救里，里和而表自解矣。(254)陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯——前條若汗多微發熱惡寒者，外未解也，未可與承氣，總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒。蒸蒸發熱、汗多亡陽者，當急下以存津液，而勿以潮熱為拘也。(253)傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯——傷寒七日不愈，陽邪入陰矣。目不了了，目睛不和，何故也？身微熱，是表證已罷，不煩躁，是里證未見，無表里證也。惟不大便為內實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞。下之，而濁陰出下竅，清陽走上竅矣。(320)少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯——熱淫于內，腎水枯捆，因轉屬陽明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火歸于坎，津液自升矣。此必有不大便證，若非本有宿食，何得二三日便當急下。(321)少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯——自利而渴者，屬少陰。今自利清水，疑其為寒矣。而利清水時，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反厚，水去而谷不去，故純青也。(322)少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯——六七日當解不解因轉屬陽明，是藏氣實而不能入，還之于府也。急攻之，所謂已入于府者可下也。

2 少陰三急下的各家之言

2.1 真實假虛說——大實有羸狀[2]陽明病腑實證是真，少陰病的癥狀是假。其“口燥咽干”易誤為少陰虛火上炎，“自利清水”易誤為少陰陽虛不能攝津，“腹脹”易誤為火不暖土，中虛成痞。故放于少陰篇實為做鑒別診斷用，如陸淵雷、 沈堯封等贊同此觀點。

2.2 中陰溜府說 中陰溜府說出自《靈樞·邪氣臟腑病形論》：“邪入于陰經，則其臟氣實，邪氣入而不能容，故還之于腑，故中陽則溜于經，中陰則溜于腑。”如上文的柯韻伯、錢惶等主張此觀點。但是在各家對于“中陰溜腑”之說又各有差別。陳曉[3]認為“中陽溜經”和“中陰溜腑”包含了從體質、發病、傳變到預防治療較為廣泛的醫理，而且各方而醫理又都有其內在的聯系，總結有三個觀點：表里傳變：指還于與臟相表里的腑；三陰表證：周學?！蹲x醫隨筆·讀傷寒論雜記》/尤在涇《醫學讀書記·寒邪六經俱受不必定其太陽》；三陰病傳陽明：程國彭《醫學心悟·經腑論》/柯韻伯《傷寒論翼·風寒辨惑第四》《傷寒論翼·太陰病解第四》。古代許多醫家如吳謙、張路玉、陳修園等認為此乃少陰津液虧虛或患者陽明素盛，少陰病邪火化，復傳陽明，形成陽明腑實證?？马嵅㈠X天來、余無言等醫家認為是少陰病邪由臟出腑，由陰轉陽，提出患者體質素盛，陽氣來復，少陰病邪由臟出腑，復轉陽明，形成陽明腑實證，是疾病向好的方面轉化的表現。如錢天來《傷寒溯源集》曰[4]:“少陰病而至六七日，邪入已深，然少陰每多自利，而反腹脹不大便者，此少陰之邪，復還陽明也”。而尤在涇曰：“然太陰轉陽明，藏邪還腑，為欲愈也……惟少陰則腎邪入胃，而胃實復將消腎，故雖并用下法，而少陰之法，視太陰，厥陰為峻矣”。故而臟邪傳腑病情并非均都是好的轉化。

2.3 伏氣角度說[5]張仲景已經在陽明病篇列述了三急下證，又重復在少陰病篇列述三急下證是有特殊用意的。聯系少陰寒化證也會“自利不渴”的臨床特點，陰虛熱化心煩不眠的黃連阿膠湯證，有水氣仍然兼陰虛的豬苓湯證，少陰陰虛咽痛的豬膚湯證，即以少陰三急下證，與以上諸證一起，顯示少陰“陰氣較少”的氣化特點，提示少陰病的辨證淪治，不但要重視陽虛寒化，重視陽氣外亡；重視陰虛熱化，重視陰液枯竭。體現了《傷寒論》一貫的治療學思想——存津液。

2.4 體質角度說 《靈樞·百病始生》對疾病的產生指出：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷入…此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”強調了正氣在發病中的重要性。“少陰病”不僅代表和反映了疾病的性質, 同時它亦包含著病人的體質因素在內。任應秋先生指出“如用大承氣湯，當然應有大承氣湯的癥狀存在，不得仍稱少陰，因此少陰仍應指體質而言”。《醫宗金鑒》中提出“邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日，腎水告捷，其陰必亡，雖下無及矣”。王昀等[6]認為少陰三急下證實為少陰體質的病人所患的陽明系統疾病腑實證。張愛平等[7]認為此少陰急下非少陰之邪復傳陽明所致，乃患者少陰素虧、陽明素實為基礎，少陰腎經，水火之臟，邪傷其經，隨人虛實，或從水化以為寒，或從火化以為熱，系少陰化熱之變證，即少陰化熱兼陽明里實證。

2.5 病程角度說 傷寒病程是判定傷寒病證的重要依據，它對病情的發展、轉歸具有重要的意義。以北京中醫藥大學郝萬山教授提出的“七日節律論”[8]為依據，對少陰三急下進行闡釋。鄧亮等[9]認為平素陰虛火旺體質的患少陰病，當病程進行到“二三日”時有提前向陽明病熱化的可能，若患者提前出現了“口燥”“咽干”等陽明火熱傷津的表現，應及時運用性寒峻猛的大承氣湯直折火熱，以保存真陰。

2.6 溫病說 梁華龍[10]認為少陰病的三急下證，并非兼有陽明腑實，既非少陰病轉出陽明，更非陽明病轉入少陰，而是少陰熱化證中的實熱證，是少陰心火亢盛，熱盛傷津，熱傷氣滯，小腸泌別失職，所以見到口干咽燥、腹脹不大便以及下利清水色純青，它是與傷寒、中風截然不同的溫病。其“急下之”正是后世溫病學家“溫病下不厭早”理論的淵源，病機重在熱，是熱極而津傷，陽明三急下證是燥極而津枯，熱是因，燥是果。雖同用大承氣，少陰用之，意在釜底抽薪以泄熱，所以“下不厭早”;陽明用之，旨在蕩滌燥結，所以“下不厭遲”。二者熱和燥的因果關系及側重點不同，疾病的性質不同，疾病發展不同，不能因用承氣湯，而以陽明腑實一概而論。近代醫家胡希恕從熱結旁流角度闡論本病，認為其非少陰病，而是瘟疫。

3 少陰急下區別陽明急下

3.1 形成 少陰三急下證有兩種可能[11]。一是陽明病失治，熱結內盛，耗傷真陰，可成少陰急下證；二是病家素體陰虛，邪熱內傳陽明，陰精更乏，亦極易成少陰急下證。因此少陰急下證的病理實質應該是真實真虛，腸腑燥實，真陰灼傷，腑氣阻滯，土實水竭。少陰三急下證，當以陽明之實與少陰之虛并見，急下方可具有泄熱救陰之意。對于少陰三急下證，各有側重，臨證當相互合參，不可孤立看待，而且可與陽明三急下證互勘，才能全面理解，把握病機，否則容易延誤病機，當攻不攻，或妄投攻下，鑄成大錯。張璐說:“按少陰三急下證, 一屬傳經熱邪亢極, 一屬熱邪傳入胃腑, 一屬溫病發自少陰, 皆刻不容緩之證, 故當急救欲絕之腎水, 與陽明急下三條,同源異流?！钡灿腥苏J為就是一種陽明里實證, 只是所表現的癥狀, 類似少陰病, 即所謂“大實有羸狀”的證候, 歸咎于體質。故陸洲雷指出“少陰病用大承氣湯急下者三條, 其病皆是陽明?！比螒镎J為如用大承氣湯, 當然應有大承氣湯的癥狀存在, 不得仍稱少陰，因此少陰仍應指體質而言。

3.2 對照 陽明三急下證，是從腑病而及于臟；少陰病三急下證，則是臟邪而及于腑。從腑者則言其邪；從臟者則言其正。從而提示醫者，在辨證論治的過程中，既要看到邪氣的一面，也要照顧人體的正氣，應做到扶正與祛邪兼顧。三急下法，祛邪是手段，扶正是目的。于陽明用之，意在救胃津；于少陰用之，意在救腎水。然均須具備燥熱內結之證，又須達到泄熱以保腎陰的結果。所以張仲景在陽明、少陰分別設立急下三證，其用意至深。

秦皇士說:“仲景用急下有六條，陽明經三條，皆救津液，一曰汗多，津越于外；一曰潮熱便結，津竭于內；一曰目睛不和，津竭于上。少陰經三條，皆救腎水，一日真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水干?！睆堈穹糩12]認為六急下證既有聯系, 又有區別, 當求異同。同者,腑實與陰耗, 即所謂“土燥水竭”,異者在于前者是由土燥引起水竭,后者是由水竭而致土燥,來路不同而已,故治療均應抓住時機, 切莫坐失良機,后者更應如此。古華勛[13]認為陽明三急下和少陰三急下從病機上來講，兩者都存在土燥和水虧，這是相同之處；其不同之處在于：陽明三急下是以土燥為主導，少陰三急下則以水虧為主導。

4 小結

我們認定一種概念，常常容易犯的錯誤就是非此即彼、非對即錯，不容許有其他結果。但是事物往往是多面性的。因此思維方法不一，觀察的角度不同，得出的結論就有迥異，對于少陰三急下證的看法亦是如此。比如，在(321)“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”中的“自利清水，色純青”就有很多注家觀點不一致，有些醫家認為是胃腸熱迫津下注導致的熱結旁流，有些醫家卻認為是肝膽火旺，下乘腎水，膽汁下注，青色屬膽，心下也是膽經循行的部位，故而結合臨床有自己的看法。在這個問題上，不論參何家之注，或者秉承何家之言，一定要結合臨床正確看待這些觀點。因為各家之言有些是以經注經，有些是來自于臨床病例總結的觀點，都各有局限和利弊。我們都應該在臨床實踐中多加積累。

綜合病例學習，個人贊同以體質角度來言少陰三急下證，郝萬山先生曾說，這六個急下證是同一疾病中的不同階段。不管是病人是陰虛體質還是在疾病發展過程中已經演變到“虛”的狀態，我們都應該認識到陽明三急下和少陰三急下都是危重病，都應該提起注意。只是在臨床認識和辨證論治的過程中，更需要結合的是疾病治療過程中的標本輕重緩急，《素問·標本病傳論》:“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行”，把握好“急則治其標，緩則治其本；間者并行，甚者獨行”等治則，才能更好地在以后的臨床中結合理論深刻認識。