影像檢查對神經根型頸椎病的診斷及應用進展

方 舒 呂志剛 蔣政焱

南京中醫藥大學附屬常州中醫醫院 1 放射科 2 康復科，江蘇省常州市 213000

CSR指在頸神經孔部位神經根受壓和炎癥反應的病理過程，西醫認為主要由骨質增生、椎體的穩定性下降及椎間盤退變等原因造成的[1-2]。中醫認為頸椎病是肝腎虧虛，精髓不足，盤骨失于濡養，或久坐垂首致氣滯血瘀而致本病發生。對于CSR的治療包括保守治療和手術治療。近年來，如何找到一種簡便、無創的影像學檢查為臨床診斷與判斷CSR療效提供依據，成為本研究熱點，基于此本文將這方面的研究進展進行綜述如下。

1 X線檢查

X線是臨床中篩查頸椎病最常用、使用最廣泛的檢查項目。正側位片可以觀察頸椎生理曲度、椎間隙變高度和棘突位置情況。45°雙斜位X線片可以觀察鉤突關節骨質增生情況對椎間孔大小的影響。尚如國等[3]研究表明，頸椎45°雙斜位只能顯示椎間孔外口，而不能觀察到椎間孔內口情況，且由于人體冠狀面與X線入射角不同，單一角度的頸椎斜位片不能顯示所有頸椎椎間孔外口的情況。有學者[4]提出，應用改良的頸椎斜位片測得動態神經根管矢狀徑率，診斷神經根型頸椎病陽性率可達86.52%，不失為一種簡便、經濟的方法。

動態脊髓造影：通過調節患者體位及檢查床的位置變化來動態觀察造影劑在椎管內的充盈缺損情況，對判斷椎管狹窄及神經根管狹窄范圍有較大價值。黃笑鵬等[5]研究指出，對于部分高齡患者可采用有限減壓方式治療腰椎管疾病，動態脊髓造影檢查對該手術方法的選擇及手術的范圍均可提供明確依據，缺點是該檢查方法有創、且存在造影劑過敏風險。盡管X線檢查簡便易行、價格便宜，但其密度分辨率較低，有結構重疊效應，且難以觀察軟組織結構。

2 CT檢查

常規CT平掃克服了X線的不足，軟組織分辨率高，無結構重疊效應，但椎間孔是一非平直走形管道，普通二維CT顯示椎間孔仍不足。三維CT平掃及其后處理功能技術的應用，使影像學檢查對CSR的診斷有了質的飛躍。頸椎形態結構復雜，通過多層面重建 (Multiplanar Reconstruction,MPR)、容積再現(Volume Rendering,VR)及表面遮蓋(Shaded surface display,SSD)技術可清晰顯示椎體骨質增生、鉤突關節增生、關節突增生及關節突位置異常引起椎間孔的骨性狹窄，及椎間盤向后突出引起的軟性壓迫，并能測量椎間孔上下徑、前后徑及面積大小，定量分析椎間孔的狹窄程度。通過360°任意旋轉，可以顯示椎間孔的立體空間結構信息，更加直觀顯示椎間孔狹窄原因。李立等[6]研究發現二維CT平掃橫斷面圖像椎間孔狹窄顯示率為63.54%,而進行MPR和VR重建后顯示率為100%，表明三維CT及其后處理技術對神經根型頸椎病診斷優于普通二維CT。喻忠等[7]研究表明，用三維 CT 重建來觀察雙側椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量椎間孔面積，發現臨床表現神經根受累節段與椎間孔的狹窄符合率為86．3%,說明CT顯示狹窄椎間孔與臨床癥狀之間具有較好的一致性。

動態CT脊髓造影(CT Myelography，CTM):行腰穿注入造影劑后，1～2h內行頸部螺旋CT檢查，經過重建后的圖像可以顯示臂叢神經根位于蛛網膜下腔內的一段，是診斷臂叢神經節前損傷的一種方法，但CTM需要腰穿為有創檢查，且有造影劑過敏風險，臨床中已基本被MRI檢查替代，若患者有MRI檢查禁忌證或偽影顯著時，可以選擇CTM作為替代檢查[8]。

多層螺旋CT三維重建技術對臨床指導治療CSR及預后評估具有重要價值。王道慶等[9]在三維CT重建技術的指導下，對CSR患者采用“三維平衡正脊手法”治療頸椎病，所治療患者癥狀全部好轉，證明三維CT重建技術能為中醫正脊手法提供明確的方向、角度及作用力度，增加了手法的安全性及治療效果。同時骨科和神經外科醫生可以通過三維CT提供的立體空間信息，在術前選擇合適的手術入路和范圍，在3D打印模型上模擬放置金屬內固定的位置和方向，可大大減少術中手術時間及手術創傷，減少術后的并發癥。

3 MRI檢查

MRI檢查無輻射，軟組織分辨率高，多平面成像，對脊髓病變敏感，在頸椎病的診斷及鑒別診斷中發揮著越來越重要的作用。常規MRI平掃矢狀位可以直接顯示頸段椎間盤、脊髓及椎管的形態和信號，T2WI橫斷位可以直接顯示神經根管內神經根。由于頸椎椎間孔并不是在單一平面內走形的管道，常規矢狀位無法顯示椎間孔，為了提高MRI診斷的準確性，近年來，有學者[10]提出斜矢狀位MRI檢查技術，使其掃描定位線與椎體冠狀面呈45°的平掃，能夠在同一個層面顯示多個椎間孔，對早期神經根型頸椎病的診斷敏感性高。杜萬萍等[11]研究提出，只進行常規MRI檢查，可能遺漏35%與CSR有關的診斷信息，而加掃與頸椎椎間孔垂直的斜矢狀位T2WI序列，可提高CSR診斷的靈敏度，降低假陰性率。但是這種檢查方法并非完全垂直于神經根管，因此掃描角度還需進一步研究確定。

MRI神經成像：近年來，隨著MRI技術的不斷發展，使得椎管內外臂叢神經清晰顯像成為可能。丁雪委等[12]應用3D雙回波穩態進動(Dual echo steady state,DESS)磁共振序列顯示椎管內臂叢神經，對35例高度懷疑神經根型頸椎病患者行常規MRI及3D-DESS序列檢查，3D-DESS序列對神經根管內神經前、后根的顯示率可達94.3%， 明顯優于常規MRI圖像，可提供更多的椎管內臂叢神經的解剖信息 ，能清晰顯示突出椎間盤對神經根的壓迫情況。李星等[13]采用單次激發快速自旋回波序列+可變翻轉角序列(Fast-3D-MPV)對30例CSR患者檢查發現，該序列可清晰顯示椎管內外臂叢神經結構，對神經根受壓的范圍及方向能明確顯示。董玉茹等[14]對30名健康志愿者采用T2短反轉時間反轉恢復(T2 short inversion time inversion recovery，T2STIR)、背景信號抑制的彌散加權成像(Diffusion-Weighted Imaging with Background Body Signal Suppression，DWIBS)及擴散張量神經纖維束示蹤成像(Diffusion tensor tractography，DTT)3 種方法對臂叢神經成像能力進行對比研究發現，3種技術均能提高臂叢神經成像質量，但DTT 組顯示神經束所占體素最多，達(36.99±5.5)mm，缺點是掃描時間長，遠遠高于T2STIR 及 DWIBS 序列。MRN對鄰近結構的解剖關系顯示較差，因此不能單獨用來診斷CSR，可作為判斷神經根受壓情況的重要補充序列。

MRI功能成像：用來評價大腦功能的MR功能成像技術發展較早，脊髓與大腦同屬于中樞神經系統，因此很多學者借鑒了腦功能成像技術，以期能夠早期診斷、早期干預脊髓的病變。主要的功能成像包括彌散加權成像(Diffusion weight imaging,DWI)波譜成像(MR Spectroscopy,MRS)、擴散張量成像 (Diffusion tensor imaging，DTI)。

MRS主要通過檢測組織內各種代謝物的濃度來反映人體內的生理病理變化。Nagashima等[15]利用MRS成像分析了脊柱退行改變者與正常人之間椎管內腦脊液代謝物濃度的差異，發現神經根病變患者的病程與腦脊液內乳酸、谷氨酸、枸櫞酸的濃度呈正相關。Holly等[16]對脊髓型頸椎病患者研究發現，N-乙酰天冬氨酸與肌酐的比值較正常對照組下降。目前MRS主要應用于脊髓型頸椎病患者，對神經根型患者的診斷報道較少，與掃描時間較長、運動偽影等限制因素有關。

DTI是目前最理想的測量擴散的方法，是一種追蹤腦白質纖維病反映解剖連通性的方向，目前已應用于腦、心臟、脊髓細微結構的研究中。梁康寧[17]首次使用3.0T磁共振DTI技術量化評價頸神經根的功能狀態，獲得健康人 C5～8神經根的 FA 值及 ADC 值，并得出神經根型頸椎病患者患側神經根較健側神經根、健康人神經根FA值減低，而ADC值升高分析原因可能由于神經根型頸椎病患者神經根發生了一些比如脫髓鞘及軸突損傷等微觀結構上的改變，這些改變使得水分子彌散受限，從而導致神經根的FA值減低，而ADC值升高。MRI掃描功能強大，但也有其局限性，對骨質及韌帶鈣化顯示不理想；對運動干擾敏感；裝有起搏器患者及體內有金屬物患者不能檢查；檢查時間較長；檢查費用高等。

4 CT/MRI融合圖像

CT與MRI對神經根型頸椎病的診斷各有優缺點，CT對有助于區分骨質增生及后縱韌帶鈣化對神經根的壓迫，而MRI對神經根及神經根周圍的軟組織分辨率高，若能將兩種圖像融合則可以發揮各自的優勢。 Kamogawa等[18]學者首次使用Synapse Vincent工作站將3D磁共振圖像放置到3D的CT圖像上，該工作站可以使C1～7椎體調節至透明狀態，并可自動分離部分骨組織，從而使椎間孔里走形的神經根凸顯出來，后期還可以通過后處理使神經與骨組織配以不同顏色，制作成神經根在椎間孔部位受壓的病理模型。通過CT/MRI融合圖像，脊柱外科醫生可以直觀的觀察神經根狹窄、變形部位,為術中定位提供依據。

綜上所述，影像學檢查對神經根型頸椎病的診斷和治療起到重要的作用，目前MR功能成像對神經根型頸椎病的應用仍處于探索階段，隨著影像新技術不斷進展，將會對神經根型頸椎病的發病機制、發展過程有更深刻的認識，從而更有效的診斷和治療神經根型頸椎病。