妊娠晚期促宮頸成熟的臨床研究進展

胡艷軍

天津市薊州區人民醫院婦產科 301900

宮頸又稱子宮頸，是女性生殖系統中重要組織器官之一，子宮是主要的內生殖器官，是胚胎孕育、胎兒生長的地點，而宮頸則是子宮的開口，在妊娠期保持關閉，保障胎兒安全生長發育。妊娠足月后(妊娠37周后)，宮頸逐漸變軟、縮短、消失、擴張，為胎兒娩出提供出口。促宮頸成熟主要應用于宮頸不成熟孕產婦，即在越接近預產期時宮頸管并未消失，宮頸口不能開全者，或因妊娠期合并癥危及母嬰安全、需及時終止妊娠者，此時不存在剖宮產指征或者存在剖宮產禁忌證者需采用多種干預方法進行引產[1]。

1 宮頸成熟評估方法

宮頸bishop評分是一種進行宮頸成熟度評估的評分標準，該標準從宮頸管消退、宮口開大、先露位置、宮頸硬度、宮口位置等5方面評估宮頸成熟度，可信度高。bishop評分滿分為13分，可根據不同評分范圍預估預產期及陰道分娩可能性，評分越高，則陰道試產的成功率越高。該標準中，>9分則試產均可成功，7～9分的試產成功率高達80%，若得分為≤6分，陰道試產成功率僅為50%左右，需進行促宮頸成熟，3分及以下則表示人工破膜促宮頸成熟效果差，需采取其他促宮頸成熟方法[2-3]。

2 促宮頸成熟方法

最為理想的促宮頸成熟是促使其成熟過程與自然成熟基本相似，不會導致過度宮縮，不會影響子宮血流量，不對母親和胎兒的安全造成不良影響。目前常用的方法被分為藥物性和非藥物性兩大類：

2.1 藥物性

2.1.1 催產素：催產素是促宮頸成熟的常用激素，臨床給藥后有效促進宮頸處前列腺素分泌，誘導宮頸成熟，同時可通過調控鈣離子，增加子宮肌細胞內鈣離子濃度達到促子宮收縮作用，利于陰道分娩。經藥物試驗發現，催產素安全性較高，偶見過敏及其他不良反應，但使用時需嚴格控制給藥劑量及速度，以免藥物過量導致子宮破裂。王艷琴等人[4]在妊娠晚期、具有引產指征的初產婦中應用球囊宮頸擴張進行引產，并在觀察組中聯合應用催產素，結果觀察組促進宮頸成熟成功率、12h內臨產率均高于對照組，且母嬰結局好于對照組。證明聯合使用催產素在增強促進宮頸成熟效果中的重要意義。

2.1.2 欣普貝生：欣普貝生(地諾前列酮栓)主要用于妊娠38周后足月時促宮頸成熟，陰道放置后可通過控釋系統以0.3mg/h的恒定速度釋放前列腺素E2，持續激活機體內源性前列腺素的產生，從而起到促宮頸成熟效果；同時此系統控制藥物釋放速度，且無藥物傾瀉現象，可有效減少子宮過度刺激、強直收縮等并發癥發生率；此外，此系統的獨特回復裝置方便取出，減少不良反應發生率。因其在促宮頸成熟中的有效性及安全性， 欣普貝生用于孕晚期引產已經被美國FDA認可。劉吉[5]以足月妊娠產婦為研究對象，給予對照組產婦使用米索前列醇，觀察組使用可控釋地諾前列酮栓，結果觀察組用藥4、6、12h宮頸Bishop評分均高于對照組，促宮頸成熟率高于對照組，宮縮過強發生率、總產程、產婦產后出血量、新生兒并發癥發生率均低于對照組。說明地諾前列酮栓在促進足月產婦宮頸成熟、提高引產有效率中的效果好于米索前列醇，且臨床安全性更高，值得臨床推薦應用。周冬等[6]還針對妊娠晚期足月妊娠產婦陰道放置欣普貝生時間進行探討，發現欣普貝生促進妊娠晚期宮頸Bishop評分較低產婦宮頸成熟效果較為理想，且可有效提高陰道分娩成功率，但需嚴格注意欣普貝生放置時間，24h內母嬰結局較好，時間過長不僅不會增強促促宮頸成熟效果，還會增加產后出血、胎兒窘迫等發生率。

2.1.3 米索前列醇：米索前列醇是前列腺素PGE1的衍生物，可促進宮頸軟化，增加子宮張力，引起全子宮有力收縮，是應用于引產的常用藥。但該藥用后常見惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰等不良反應，且高血壓、活動性心肝腎病、哮喘、青光眼、過敏體質者慎用或禁用。柏占鋒等[7]針對妊娠晚期米索前列醇促宮頸成熟效果及給藥途徑進行探究，發現陰道給藥與口服給藥的促宮頸成熟有效率基本相當，米索前列醇口服給藥不良反應發生率較高。說明米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟中具有較高的臨床價值，但不同給藥方式各有其特點。陰道給藥生物利用度高，藥物作用時間長，但起效較慢；口服給藥藥效達峰迅速，峰濃度較高，起效稍快，但增加不良事件發生風險，臨床可根據產婦具體情況及需求選擇合適的給藥方式。

2.1.4 其他藥物：透明質酸酶、米非司酮、松弛素等藥物經藥理學分析可應用于促宮頸成熟，但以上藥物目前多應用于妊娠早中期流產，尚未應用于妊娠晚期，均處于試驗階段。同時，隨著中醫藥臨床研究的深入及臨床應用率的增加，中藥在促進宮頸成熟中的效果得到廣大醫療工作者的關注?？聲匝嗟热薣8]在足月妊娠孕婦分別應用催產素、催產素聯合加味八珍湯，結果聯合中藥組宮頸Bishop評分、臨產率、陰道分娩率均高于催產素組，且兩組均未見明顯的不良反應。說明中醫藥在促進宮頸成熟及自然分娩中的重要意義。

2.2 非藥物

2.2.1 宮頸雙球囊擴張：宮腔雙球囊擴張作為非藥物性助產技術，可通過壓迫作用促進宮頸擴張至成熟狀態，同時還能起到刺激子宮收縮效果，利于產婦進行陰道分娩。同時，宮頸球囊擴張還具有以下優點：球囊彈性更好，可預防過度填塞導致對宮縮的影響；球囊可控性好，可根據不同孕產婦宮頸特點控制球囊膨脹程度；形狀穩定性好，可起到持續加壓作用[9]。此外，該方法創傷性小，臨床操作簡便，價格低，適應性強，可大規模推廣應用。秦燕君[10]針對子宮頸擴張球囊促宮頸成熟和引產的臨床療效進行探討，并以催產素為對照，結果引產12h后，宮頸球囊擴張組Bishop評分、促宮頸成熟有效率、陰道分娩率均高于對照組，第一、二產程時間、新生兒并發癥等發生率均低于對照組。說明宮頸擴張球囊技術在促進妊娠晚期孕婦宮頸成熟中具有較高的臨床價值，且安全性高。胡玉新等[11]還針對球囊宮頸擴張時間進行探討，發現將球囊擴張時間延長至16～20h，可在保障促宮頸成熟效果的同時，更有效提高引產成功率，并縮短產程，減少剖宮產率，且兩組產婦及新生兒并發癥發生率對比未見差異。說明在一定程度上延長宮頸球囊放置時間可得到更好的引產效果，且安全性良好。但臨床為縮短臨產時間，多采用宮頸雙球囊擴張配合縮宮素等藥物，以在短時間內達到更理想的促宮頸成熟效果。

2.2.2 Foley尿管水囊：Foley尿管水囊是將尿管置于宮頸管內口上，之后在水囊中注入生理鹽水，以通過水囊壓迫機械性刺激宮頸，并起到擴張宮頸效果，以促進宮頸成熟效果；同時Foley尿管水囊可通過刺激縮宮素及內源性前列腺素釋放促進宮縮，且促宮縮作用較緩和，不會導致宮縮過度等發生，在瘢痕子宮等產婦中應用價值較高。王月蘭等人[12]以足月妊娠產婦為研究對象，以縮宮素組為對照探討Foley尿管低位小水囊在妊娠晚期引產中的應用價值，發現Foley尿管水囊在提高促宮頸成熟有效率及陰道分娩成功率、縮短產程時間中的應用效果優于縮宮素組，且兩組不良反應率相當，且未見較多、較嚴重不良反應。證明Foley尿管水囊在妊娠晚期促宮頸成熟中的安全性及有效性，且該技術操作簡單，經濟適用性強，在基層醫院中具有推廣價值。

2.2.3 人工破膜：人工破膜可刺激宮縮，促進宮頸成熟，但單獨用效果不好，臨產多配合使用催產素，可有效提高促宮頸成熟成功率，縮短產程，并可觀察羊水性狀。但人工破膜會引起母嬰感染、臍帶受壓或脫垂、前置血管破裂等發生，故在進行人工破膜前應進行全陰拭子，并在破膜全程加強產婦及胎兒情況監測[13]。張書敏等[14]以應用Foley球囊配合縮宮素引產的妊娠晚期足月產婦為研究對象，并在觀察組產婦中聯合應用人工破膜，結果觀察組引產成功率、臨產前縮宮素使用時間低于對照組，陰道分娩率高于對照組，兩組產程、產后出血量、不良反應發生率均未見差異，且均未發生感染、臍帶脫垂等。說明加強監護的情況下，聯合應用人工破膜可在不增加不良反應的情況下增強促宮頸成熟效果，提高引產及陰道分娩成功率。

2.2.4 人工剝膜：人工剝膜是用手將胎膜與子宮下段分離，引起大量前列腺素釋放，促進宮頸軟化及宮縮，增加自然臨產發生率。但該方法只能在胎膜完整且無陰道感染時應用，且會增加感染、出血、意外破膜等不良后果，目前臨床應用極少。

2.2.5 中醫理療：楊柳等[15]在足月妊娠產婦中應用艾灸三陰交聯合中醫針灸，并以Foley尿管水囊和縮宮素為對照，結果中醫組在提高宮頸Bishop評分、促宮頸成熟率及陰道分娩率，縮短產程及產后出血量中的效果遠優于Foley尿管水囊和縮宮素，且利于產后恢復。該研究證明了中醫理療在妊娠晚期產婦促宮頸成熟中的應用價值。但中醫理療對操作者臨床經驗及技術要求較高，且缺乏準確度數據資料支持，臨床難以廣泛應用。隨著醫療技術的發展，促宮頸成熟方法具有多種，但每一種方法都稱不上完美有效，臨床可根據產婦不同情況、特點、臨床需求及醫院情況選擇合適的方法[16]。藥物性方法有催產素、前列腺素制劑及中藥等，非藥物性方法包括機械性擴張、人工破膜、人工剝膜及中醫理療等，因其作用機制及臨床效果存在差異，聯合使用會較單一醫院效果更全面，促宮頸成熟效果更好，故臨床多在強調適應證后綜合多種方法，以達到更好的促宮頸成熟及引產效果，改善母嬰結局。