警惕這些藥物易致骨質疏松

孟昭群

抗凝藥 如華法林可拮抗維生素K，使骨鈣素的羧化受抑制，減少骨鈣沉積，抑制骨礦化，從而干擾骨代謝，導致骨質疏松癥或骨折，尤其對于老年患者的影響明顯，若長期服用風險更大。對于長期服用華法林的患者應注意補充鈣劑和維生素D以預防骨質疏松。對于已出現骨質疏松癥的患者，應根據具體病情選擇用雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素和甲狀旁腺類似物治療。再如普通肝素作為對某種酶反應較強的抑制劑，通過對酶系統的作用，增加骨膠原溶解，降低了骨膠原合成、維生素D的活性以及使甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素相關蛋白增多，最終可使甲狀腺功能亢進而加速骨吸收、抑制骨形成等引發骨質疏松。

骨質疏松藥 如雙膦酸鹽類藥物，是用于絕經期婦女防止或減慢骨質流失、減少骨質疏松引起骨折風險的治療骨質疏松癥的藥物。此類藥物包括唑來膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。但若用藥不當，也可能引起骨質疏松和骨折。醫學專家認為，服用雙磷酸鹽類骨質疏松癥藥物超過五年以上，可能增加轉子下及骨干股骨骨折風險。這可能是因為骨骼自行重組的過程受到影響，從而阻礙了骨骼的修復。另外，地諾單抗是一種骨吸收抑制劑，可抑制破骨細胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度和骨強度，降低骨折風險。但是也可增加少數患者中不同尋常的股骨骨折風險。

糖皮質激素類 如地塞米松、強的松、倍氯米松等，長期使用這類藥物會促進蛋白質的分解，導致腸鈣吸收降低，尿鈣、磷的排泄增加，血清甲狀腺激素升高以及抑制成骨細胞活性，導致骨量丟失，引起骨質疏松。通常在使用激素數星期后開始出現骨量流失，連續使用一年后流失率可達5%～15%，骨質疏松的發生率高達30%～50%。8%～18%的患者容易引起自發性骨折（即沒有明顯外傷史的骨折）。因此應避免長期大量使用糖皮質激素類藥物，確實需長期應用時，應同時適當補償鈣劑、維生素D等藥物進行預防。另外應注意觀察是否有逐漸加重的腰背痛、關節痛或活動受限，如果與氣候無關而與活動有關，則應及時就診，調整激素的用法及用量。

促進骨形成的藥物 甲狀旁腺素與氟化物是最具代表性的兩種藥物。甲狀旁腺素是體內主要的鈣調節激素之一，短期以及間斷性用藥時能夠刺激成骨細胞，促進蛋白質合成及骨骼、中樞神經系統的生長，促進骨發育，主要用于治療甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等。但倘若長期大量服用則會通過抑制成骨細胞活性、促進破骨細胞的形成和分泌、影響鈣磷代謝，導致骨丟失，引起骨質疏松。因此，不宜長期使用。而氟化物可以有效刺激成骨細胞，促進骨的形成，可治療骨質疏松癥。但是如果使用劑量過大，所含有氟的密度就會越高，對成骨細胞具有毒性作用，導致骨質疏松及骨折的幾率就會變大，因此不宜長期大量使用。

質子泵抑制劑 如泰妥拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑等，這類藥物由于具有較強的抑酸作用，因此可以有效抑制小腸對鈣的吸收。鈣的吸收一旦受到抑制后，就會造成代償性甲狀旁腺功能亢進，從而導致骨吸收加快，久之會導致骨質疏松癥，可增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風險。尤其是50歲以上的中老年患者以及兒童，對于質子泵抑制劑的清除率均偏低，若服用劑量較高或用藥史超過1年以上，可抑制胃酸分泌，導致腸道鈣離子吸收障礙，反饋性引起甲狀旁腺激素、1，25雙羥基維生素D3等分泌增加，以及促進溶骨，增加骨吸收，最終引起骨質疏松。因此，應謹慎選用質子泵抑制劑，不宜長期或大劑量服用。

抗癲癇藥 如苯巴比妥、苯妥英鈉是最常見的肝藥酶誘導劑，這類藥物可以通過誘導肝P450氧化酶加速甲狀腺激素代謝，降低甲狀腺激素水平，與此同時可以對抗甲狀旁腺素引起的骨和腸道對鈣的重吸收，勢必會在不同程度造成骨代謝改變，促進骨質疏松的形成。另外，該類藥物還可能通過促進維生素D的降解、減少鈣離子的吸收、降低機體對甲狀旁腺素的反應、導致維生素K與降鈣素缺乏等，引起骨質疏松癥，發生自發性骨折的幾率較大。因此對于長期服用，甚至需要終生服用這類藥物的患者，在開始服用3個月后，就需要在醫生的指導下聯合服用維生素D或鈣劑進行預防治療。

噻唑烷二酮類 羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類降糖藥為胰島素增敏劑，主要用于治療胰島素抵抗的2型糖尿病。2006 年新英格蘭雜志報道，羅格列酮會增加患者骨質疏松骨折的風險。此后，多項研究顯示該類藥物能增加骨丟失、降低骨密度和骨質量。由其引起的骨質疏松常表現為全身骨骼受累，常見于上肢，累及肱骨和手部。主要因素可能與其促進破骨細胞分化和骨吸收，抑制成骨細胞分化和骨形成有關，還可能與其影響芳香酶系統，減少雌激素合成，增加骨吸收，激動核轉錄因子過氧化物酶體增殖體激活受體等有關。

除了以上藥物可致骨質疏松外，抗結核藥、強效利尿劑、環孢素A、鋰制劑、芳香酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、鈣調磷酸酶抑制劑、含鋁抗酸劑、促性腺激素釋放激素類藥物等，也會引起骨質疏松，增加骨折風險。因此，患者用藥時一定要謹遵醫囑，謹慎用藥。若長期服用以上藥物，應注意監測尿鈣、血1，25-（OH）2D3、礦物質水平、骨密度等指標，或在醫生、藥師指導下服用鈣劑、維生素D、降鈣素、雌激素等藥物，以防止骨質疏松。