神經電生理檢查在肌萎縮側索硬化癥診斷中的應用

張俊

肌萎縮側索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是運動神經元病最常見的一種類型，屬神經系統變性疾病，主要累及脊髓前角細胞、腦干后組運動神經核及錐體束[1]。神經電生理檢查是確診ALS必不可少的檢查手段之一，可有效輔助臨床盡早確診，以便患者及時治療、改善預后。本文對本院近年來收治的58例ALS患者的臨床及神經電生理資料做一回顧性分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2017年12月本院收治的ALS患者58例，所有患者均按《中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南（2012）》確診[2]，并經過影像學及實驗室檢查等排除其他疾病。58例患者中男42例，女16例；年齡 39～72（50.6±11.2）歲；病程 6～72（48.3±9.5）個月；球部起病13例（22.4%），上肢起病38例（65.5%），下肢起病7例（12.1%）。所有患者均表現為緩慢發病，肢體乏力，且進行性加重，無明顯肢體麻木。查體均有不同程度的肌力下降及肌肉萎縮，34例伴局部或全身不同部位的肌肉抽動；16例可見明顯肌束顫動；49例肌無力（其中40例肌萎縮由遠端向近端發展，遠端癥狀較重；9例由近端向遠端發展，近端癥狀較重）；17例出現飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、構音障礙；49例腱反射亢進（其中46例病理征陽性，3例主觀感覺異常）。

1.2 方法 應用牛津5通道誘發儀，在室溫25℃下操作。皮膚溫度30℃。患者取仰臥位放松。儀器使用參數：刺激強度 0～100mA，刺激時間0.5ms，靈敏度 5mv/Div（運動傳導速度檢測）、20μv/Div（感覺傳導速度檢查），掃描速度 10～50ms/Dis，頻率 1pps，20～2 000Hz（針肌電圖），100μv/Div（靜息時的肌電活動）。

1.2.1 神經傳導測定 采用表面電極測定雙側正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經的運動神經傳導速度及復合肌肉動作電位（compoundmuscle action potential，CMAP）波幅，同時測定雙側正中神經、尺神經、腓腸神經的感覺神經傳導速度。

1.2.2 針肌電圖檢查 采用同心圓針測定3個以上肢體肌肉及胸鎖乳突肌或胸段脊旁肌，同一肌肉用75%乙醇消毒皮膚后于肌腹處進針，以4～5個方向在3個不同層次行針肌電圖檢查。觀察以下指標[3]：（1）放松時的插入電活動及自發電位。囑患者放松肌肉，觀察插入電位有無增多或減少，有無纖顫波、正尖波等自發活動，并做記錄，在2處以上不同部位出現異常自發電位即認為是異常。（2）輕收縮時的運動電位形狀、時限、波幅、相位變化。囑患者做（或想象）某一動作，使被測定肌肉只有輕收縮，示波屏掃描線上只出現1～2個運動單位電位，測定其參數。（3）重收縮時的運動單位募集類型。即最大用力收縮時，對所需檢測的肌肉施加阻力，病損嚴重的肌肉不能完成抗阻力運動，此時在力所能及的范圍內作最大用力收縮即為重收縮。

1.3 結果判斷 采用湯曉芙等[4]報道的取值標準進行判定，同一塊肌肉出現2處以上自發電位為異常，運動單位電位（MUP）時限增寬20%和（或）波幅增高70%以上為神經源性損害。

2 結果

2.1 神經傳導測定情況 檢測運動神經464條，其中131條（28.2%）運動神經波幅降低，41條（8.8%）運動神經傳導速度減慢；檢測感覺神經348條，其中6條（1.7%）感覺神經傳導速度減慢；檢測正中神經116條，其中51條（44.0%）末端潛伏期延長。CMAP異常者占53.4%（31/58），正中神經CMAP波幅下降者占53.4%（31/58），尺神經 CMAP 波幅下降者占 46.6%（27/58），腓總神經CMAP波幅下降者占39.7%（23/58），脛神經CMAP波幅下降者占27.6%（16/58）。

2.2 針肌電圖檢查情況 共檢測肌肉435塊，其中上肢肌肉（上肢遠端肌：拇短展肌、小指展肌、第一骨間肌，上肢近端肌：肱二頭肌）異常率95.2%（220/231），上肢遠端肌異常率98.8%（171/173），上肢近端肌異常率84.5%（49/58）；下肢肌肉（下肢遠端肌：脛前肌，下肢近端肌：股內肌）異常率81.4%（105/129），下肢遠端肌異常率 94.0%（63/67），下肢近端肌異常率 67.7%（42/62）；胸鎖乳突肌異常率87.9%（51/58）；胸段脊旁肌異常率76.5%（13/17），見表 1。

表1 ALS患者各檢測肌肉針肌電圖檢查結果[塊（%）]

3 討論

ALS是原發性運動神經元疾病中最常見的一種，臨床特點是上下運動神經元同時或先后受累，主要表現為肌無力、肌萎縮、不伴感覺障礙，病情進行性加重，起初可為單肢或單側肢體受累，之后逐漸發展成對稱性，病變晚期可累及呼吸肌而出現呼吸困難。其發病年齡多在50歲以上，且男性多于女性[5]。本組患者平均年齡（50.6±11.2）歲，男性明顯多于女性，這與陳香葵等[6]、鄒藝等[7]的報道相符。

由于ALS起病隱匿，發病初期癥狀不典型，因此早期診斷尚存一定困難。臨床神經電生理檢查在ALS的早期診斷和鑒別診斷中發揮著關鍵作用，主要包括同心圓針肌電圖和神經傳導測定，而誘發電位、單纖維肌電圖、巨肌電圖、重復神經刺激技術、運動單位數目估計、H反射等也有一定輔助作用[8]。中華醫學會神經病學分會專家對ALS的診斷提出了標準[2]：根據累計節段的數量分為肯定ALS、擬診斷ALS、可能ALS和可疑ALS。本組58例患者均表現為廣泛的神經源性損害，根據累計節段的數量均符合肯定ALS的診斷。

神經傳導測定是ALS鑒別診斷中非常重要的組成部分。馮新紅等[9]研究發現，神經傳導最顯著的差異是CMAP波幅的下降，CMAP波幅下降與肌力分級密切相關，同時也有末端運動潛伏期延長，F波出現率下降而傳導速度相對正常。可見當出現F波異常、末端運動潛伏期延長時，要注意不能完全否定ALS的診斷而認為是脫髓鞘病變，要結合具體的參數改變進行分析。本組58例患者中31例存在CMAP異常。既往研究認為ALS為運動神經元病變，感覺神經一般不受影響。但Hammad等[10]對103例ALS患者分析發現，其中33例存在感覺神經異常，通過檢測腓腸神經動作電位證實存在感覺異常的有28例。而趙海燕等[11]研究發現ALS患者電生理檢查感覺神經正常，但病理檢查證實部分患者存在感覺神經軸索變性以及脫髓鞘改變。本組58例患者中出現5例患者共6條感覺神經傳導速度下降，其中1例為糖尿病，1例為肘管綜合征，3例無明顯病因可追溯。因此，臨床懷疑ALS時，不能因感覺神經傳導速度異常而輕易排除ALS，但若出現嚴重感覺神經病變，則應考慮診斷是否有誤或是否合并其他疾病或與ALS極相似綜合征的可能。

同心圓針肌電圖檢查是判定下運動神經元損害的重要檢查方法。診斷ALS時，應為腦干、頸段、胸段、腰骶部4個區域進行肌電圖測定，記錄纖顫電位、正銳波、束顫電位、運動單位電位的時限、波幅、多相波及募集相的改變。有研究認為延髓部肌肉自發電位出現率低于肢體和軀干肌肉[12]。湯曉芙等[13]報道82%的ALS患者胸椎脊旁肌肌電圖易見到大量纖顫電位和正銳波，且ALS患者胸段脊旁肌及胸鎖乳突肌神經源性損害的陽性率比較差異無統計學意義，但胸段脊旁肌特異度較胸鎖乳突肌高。本組患者胸鎖乳突肌異常率高達87.9%，但自發電位出現率較低，而是更易出現運動單位時限與波幅的改變，在對部分胸鎖乳突肌檢測到自發電位的患者行下胸段脊旁肌檢查時也發現了自發電位。另外，本組患者上肢肌肉中的拇短展肌和第一骨間肌異常率為100.0%，下肢肌肉中的脛前肌異常率也高達94.0%，均表現出較高的靈敏度。由此可見，對于疑似ALS的患者，建議行胸段脊旁肌、胸鎖乳突肌及四肢肌肉針肌電圖檢查完善確診依據。