養心氏片聯合體外反搏改善藥物涂層球囊介入術后患者乏力氣短病例分析

郭彩杰，鐘孝正，宮麗鴻

(1.上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司，山東 青島 266071；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

據2016年中國心血管病年報，中國心血管病患者達2.9億，其死亡率已高居首位，高于腫瘤及其他疾病[1]。心血管疾病的治療手段由單純的藥物治療發展到臨床手術治療[2]，這對患者起到挽救生命的作用。但是手術并不能持續改善患者的預后，仍然存在心臟不良事件發生的危險因素[3]。目前心臟康復對心臟病患者進行干預，使患者在心臟病發作后的治療過程中得以快速有效恢復，生活質量迅速改善，盡快回歸正常社會生活并降低心血管事件的發生[4-7]。中藥在心臟康復領域具有多靶點、多層次干預的特色和優勢，可通過抑制氧自由基、緩解Ca2+超載、調節心肌細胞本身的能量代謝、修補微血管損傷等方法，恢復患者的機體功能，并通過多靶點、多層面對術后心肌受損提供保護[8-9]。

養心氏片源自山東名老中醫的臨床經驗方，由人參、黃芪、黨參、靈芝、葛根、當歸等十三味中藥組方構成，具補氣生血，益陰溫陽，以補為養，治病求本的作用，臨床研究發現，養心氏片能夠提高冠心病心衰患者的運動耐量[10]。體外反搏是貫通心血管疾病一級和二級預防的一種康復技術，對于我國目前的心血管疾病發病、預防和康復有著非常重要的作用。在心血管康復各種治療技術中，體外反搏以其獨特的機制和顯著的療效，成了心血管康復研究的一個熱點。養心氏片聯合體外反搏技術作為一種新的臨床研究嘗試用于改善DCB術后乏力氣短病例，效果明顯，本文就結合相關病例分析如下。

1 病例介紹

患者王某，男，53歲，病人以“胸悶痛氣短反復發作4年，加重伴后背疼痛1周。”為主訴入院。時癥見胸悶氣短，偶伴后背疼痛，肢體沉重，形體肥胖，納可，眠可，二便調。病來無發熱，無惡心嘔吐。既往病史:糖尿病病史9年，曾口服二甲雙胍、鹽酸西格列汀等藥物控制血糖，2015年自行停藥，僅以運動及飲食療法控制血糖，自訴血糖控制良好:椎基底動脈供血不足病史4年，腦彩超示:腦動脈順應性減低，左側大腦中動脈血流速度加快。頭CT:未見明顯異常;淺表性胃炎病史4年，現未用藥物治療；否認高血壓病史。過敏史:否認有藥物食物過敏史。

查體及實驗室檢查:1.體格檢查：T:36.8 ℃,P:76 次/分，R:18 次/分，BP:138/76 mmHg。2.查體：胸廓正常，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖沖動正常，心濁音界正常，心率76次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。舌質暗紅，苔濁膩，脈弦滑。

輔助檢查：①血糖檢查：隨機血糖:6.7 mmol·L-1。②心電圖檢查：竇性心律，ST-T改變。③心臟彩超：左室舒張期順應性減低:；左室收縮功能參考考所見EF62%。④甘油三酯(TG):1.35 mmol·L-1,總膽固醇(CHOL):5.07 mmol·L-1;高密度脂蛋白(HDL-C):1.08 mmol·L-1.低密度脂蛋白(LDL-C):3.66 mmol·L-1↑，載脂蛋白B(AP0-B):1.25 g·L-1↑。⑤鉀(K):4.3 mmol·L-1,鈉(Na):144 mmol·L-1,氯(Cl):107 mmol·L-1尿素(UREA):5.5 mmol·L-1，肌酐(CREA):79 μmol·L-1.尿酸(UA):398 μmol·L-1，葡萄糖(GLU):6.53 mmol·L-1↑。⑥冠脈造影示:LM (-) :LAD:近段(分出D1處) 30%狹窄，血流TIMI3級，D1:粗大，開口99%狹窄，血流TIMI3級:LCX:OM 粗大，近段85%狹窄，血流TIMI3遠段細小，80%狹窄，血流TIMI3級， RCA:中遠段彌漫病變，最重65%狹窄，血流TIMI3級。⑦患者生活質量評分為4.5分，運動耐量3.6 METs。

入院診斷：中醫診斷:胸痹心痛病，氣虛痰濁血瘀。西醫診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛。②2型糖尿病。

治療策略：決定干預D1開口及OM近段病變，患者拒絕支架治療，選擇行DCB術。入院后予內科二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，配合瓜菱皮注射液以豁痰通絡，西醫于抗血小板、調脂、擴冠等對癥治療。

藥物治療：阿司匹林腸溶片0.1，每天一次口服，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每天一次口服， 異樂定50 mg，每天一次口服，靜點左卡尼汀往射液，瓜蔞皮注射液，硫酸氫氯吡格雷片70 mg，每天一次口服，埃索美拉唑鎂腸容片，養心氏片1.8，每天3次口服，同時輔助體外反搏治療一天一次。療程30 d。

患者胸悶氣短好轉，納可，眠可，二便調。查：120/80 mmHg，心率70次/分，律整，舌質暗紅，舌苔白膩，脈弦滑。患者病情好轉出院。

調整治療方案:拜阿司匹林片0.1，每天一次(如無禁忌，長期口服)，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天一次(如無禁忌，口服3個月)，阿托伐他汀鈣片20 mg，每天一次，埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，每天一次，異樂定50 mg，每天一次口服。養心氏片1.8 g，每天3次，慎起居，避風寒，節飲食，暢情志。病情變化 隨診。

隨訪:用藥2個月后隨訪，患者生活質量評分為7分，運動耐量6.8 METs，每天步行數將近6 000步。

2 分析與討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、 痙攣或阻塞導致心肌缺血、 缺氧或壞死而引發的心臟病， 統稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱冠心病[11]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于中醫范疇的“胸痹心痛”。胸痹心痛的致病因素常與寒邪內侵、情志失調、飲食不節、過度勞累等有關。各種致病因素均可導致氣機失調，氣血運行障礙，心脈瘀阻不通而為胸痹心痛[12]。目前臨床治療冠心病有藥物治療和手術治療，當藥物治療效果不佳的慢性穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據，左室的功能良好時，可選擇藥物涂層球囊介入術(DCB)。

藥物涂層球囊(DCB)介入術是穩定性冠心病血運重建治療的重要手段之一，通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導管、導絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應的狹窄部位，進行擴張數秒鐘至數分鐘，消除冠脈狹窄。隨著技術的日漸精良，手術的成功率達90%以上[13]，能夠明顯的改善患者的生存率、緩解胸悶胸痛的癥狀[14]。然而，DCB術后會降低患者的運動耐量。有研究顯示，當患者的運動耐量低于5 METs時，死亡風險增加3倍[15]。由此可見，僅通過血運重建并不能持續改善患者的預后，不能逆轉或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，仍然存在心臟不良事件發生的危險因素[16]。術后需要持續用藥，改善患者癥狀。

目前，國內外診斷指南對冠心病心絞痛治療藥物進行了建議。 其中改善預后的藥物包括阿司匹林(如不能耐受選擇氯吡格雷)、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(如不能耐受，可選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代)、β受體阻滯劑；改善心絞痛的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、硝酸酯類、伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪。同時個性化用藥冠心病治療藥物 β受體阻滯劑、他汀類藥物、降壓藥物和降糖藥物需考慮劑量大小、應達到的靶目標和是否能夠達到靶目標[17-18]。有研究顯示冠心病用藥對運動耐量有一定的影響，他汀類藥物能改善心臟舒張功能，降低運動BNP水平，提高運動耐量，但是可能產生乏力，肌痛，肝酶升高，肌酶升高等不良反應[19]；β受體受體阻滯劑通過減慢心率、減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量以及延長心臟舒張期，增加缺血心肌的血液灌注，但會引起心動過緩，誘發哮喘和心力衰竭，掩蓋低血糖反應等[20]。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)能夠緩解臨床癥狀， 提高運動耐量，但是會引起低血壓，咳嗽，血清肌酐升高，高血鉀等[21]。硝酸酯類藥物通過擴張冠狀動脈和靜脈系統降低心臟前負荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發揮抗心絞痛作用，提高運動耐量。頭痛與低血壓是此類藥物的常見不良反應，長期使用可增加其耐藥性[20]。

隨著中醫藥研究的深入，更多循證證據顯示益氣活血類的中藥對有補氣生血，益陰溫陽的作用，對心血管病人的運動耐量的提升有一定的作用。最近有項Meta 分析結果說明：常規西藥基礎上聯合益氣活血法方藥治療血運重建術后患者，能夠顯著降低患者不良心血管事件的發生率，改善預后，且臨床使用較安全[22]。

養心氏片由黃芪、黨參、丹參、葛根、淫羊藿、山楂、地黃、當歸、黃連、醋延胡索、靈芝、人參、炙甘草十三味藥組成。近年來養心氏片在中醫理論基礎上，結合其物質基礎研究、網絡藥理研究、臨床研究，提煉總結了“以補為養、以通為養、以安為養”的養心理論。其組方中的人參、黃芪、黨參、靈芝、葛根、當歸六味中藥具有大補元氣，補氣生血，健脾益氣的益心氣更強的組方優勢，能夠進一步提高患者運動強度，從而全面提高運動耐量。

體外反搏EECP技術始自20世紀60年代初，由美國哈佛大學教授等設計及研制利用包要在四肢的氣囊，在心室舒張期對人體施加外壓，把肢體血液驅回心臟增加心臟舒張期的灌注改善心肌供血。EECP能夠使血管明顯擴張，血壓下降管，增加心肌收縮力及心肌血氧供給，增加冠狀動脈血流，降低外周阻力使外周血流得到改善。本病例創新性的使用養心氏片聯合體反搏技術治療，運用益氣活血類的中藥結合無創性輔助治療的方法，能夠改善DCB術后患者的心絞痛癥狀，提高了運動耐量，從而改善患者的生活質量。

3 總結與建議

本例患者屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并伴有不穩定型心絞痛、2型糖尿病、椎基底動供血不足。對患者行介入治療(DCB)可降低冠狀動脈再狹窄率，根據冠心病診治指南用藥推薦，給予患者應用抗血小板和他汀類藥物，硝酸酯類藥物。因西藥不良反應而導致患者運動耐量下降。針痰濁血瘀證，對同時住院期間給予患者中藥湯劑，同時輔助體外反搏治療，針灸治療，隨訪結果患者病情好轉。出院后，給予患者應用抗血小板和他汀類藥物，硝酸酯類藥物同時口服養心氏片。2個月隨訪，患者冠心病心絞痛癥狀改善，同時運動耐量提高。

養心氏片組方具補氣生血，益陰溫陽，以補為養，治病求本的作用，現代藥理臨床研究發現，養心氏片能夠提高冠心病心衰患者的運動耐量，Zhang等[23]研究發現，養心氏片通過氧化應激、調節能量代謝、脂肪酸代謝，和氨基酸代謝等多種代謝途徑實現心肌保護作用。此研究明確了養心氏片在改善能量代謝方向物質基礎及機理，為臨床用于改善氣虛乏力，提高運動耐量提供了證據支持。由中國醫科大學附屬醫院組織開展的隨機、對照、雙盲研究，共納入冠心病心絞痛患者60例，結果提示養心氏提高冠心病患者的運動耐量1METs,同時延長患者運動平板的總運動時間(ETT)[24]。在西藥基礎治療的基礎上，聯合養心氏片2個月，與中藥湯藥相比，能夠提高患者的用藥依從性，同時養心氏片為純中藥制劑，不含蟲草和冰片，安全性高副作用小，能夠明顯改善DCB術后患者氣短乏力癥狀，提高患者的運動耐量。能夠彌補西藥不能全面提高運動耐量的缺點。運用養心氏片聯合體反搏技術治療DCB術后患者病例的成功，對實現全面心臟康復將產生有益的推動作用。