立體化護理干預在預防急性腦干卒中吸入性肺炎中的應用*

李阿萌 朱玉娟

皖南醫學院第一附屬醫院，安徽省蕪湖市 241001

急性腦卒中的發病率高，并發癥多，死亡率高，嚴重危害人類健康。吸入性肺炎(Aspiration pneumonia， AP)是急性腦卒中常見并發癥之一，可使腦卒中30d內的死亡率增加3倍[1]。它是指吸入食物、胃內容物、口咽分泌物以及其他液體或固體物質從而引起的化學性肺炎[2]。急性腦卒中后AP的發生嚴重影響患者預后，重者危及患者生命。特別是腦干卒中，因為腦干是人體生命中樞，該部位發生卒中病情危重，部分患者存在真性球麻痹癥狀，導致AP發生明顯增高。我科通過對急性腦干卒中患者實施立體化護理干預措施，以預防AP的發生，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月我科收治的76例急性腦干卒中患者進行觀察，患者均經臨床診斷 、頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。隨機將76例患者分為干預組和對照組。 干預組39例，男24例，女15例，年齡46～93歲，平均年齡(69.15±10.38)歲；意識障礙11例(28.2%)，吞咽障礙(意識障礙11例+球麻痹15例)26例(66.7%)。對照組37例，男22例，女15例，年齡34～91歲，平均年齡(69.03±12.60)歲；意識障礙9例(24.3%)，吞咽障礙(意識障礙9例+球麻痹18例)27例(73.0%)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2 方法 評估兩組患者入院時的意識障礙程度、進食方式、排痰方式，對清醒患者采用洼田飲水試驗[3]進行吞咽功能評定，兩組患者均接受常規治療。對照組患者施行我科常規護理，包括清潔、保暖、翻身、叩背、口腔護理、吸痰護理等。經口進食患者遵醫囑予以一般飲食指導，留置胃管者予以鼻飼常規護理 ，指導照顧者掌握營養液的配制、喂養時間、方法、一般注意事項。干預組除常規護理外，采取多方面的綜合護理干預措施，具體如下。

1.2.1 心理護理：急性腦干卒中患者急性期多有不同程度的功能障礙，患者角色轉換沖突，常會產生焦慮、煩躁、自卑、抑郁等負面情緒。護士應關心體貼患者，換位思考，鼓勵患者，向患者講解疾病的發生發展，列舉病區內已愈病例，通過病人的現身說法增強患者的治療信心，以取得積極的配合。對于構音障礙的患者，利用鼓勵式溝通取得患者信任，改善患者心情，促進疾病康復。

1.2.2 環境管理：優化病房環境，限制陪護，減少探視，保持環境清潔、安靜；早晚開窗通風，促進空氣流通，保持室內空氣新鮮。空氣消毒機每天定時進行空氣消毒。嚴格遵守無菌操作原則和消毒隔離制度。嚴格執行手衛生制度，防止交叉感染。

1.2.3 體位護理：腦干卒中患者急性期多臥床休息，持續仰臥位會增加食物反流和誤吸的風險，從而增加AP的發生。如無其他禁忌證將患者取半臥位，頭下墊軟枕，并且經常變換體位，預防壓瘡，有利于痰液引流，還能減少舌后墜堵塞氣道。

1.2.4 攝食指導：經口進食者如病情允許，取坐位或者半坐位，頸部微微前屈，有利于吞咽。進食時不與患者說話，以免分散患者注意力，引起嗆咳。根據吞咽障礙程度選擇食物形態，選擇柔軟且密度均勻的食物，健側進食，少量(3～4ml)入口，速度宜慢，餐后鹽水漱口，避免食物殘留，保持口腔清潔，少食多餐[4-5]。進食后不宜立即平臥，應保持該體位30～60min，防止食物反流。必要時護士示范喂食，指導照顧者掌握喂食方法。

1.2.5 鼻飼護理：意識障礙者及洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級予以鼻飼。根據患者情況，鼻飼前予以翻身拍背或吸痰，鼻飼時床頭抬高45°，張韶紅等[6]研究證明，鼻飼患者時取45°臥位，可有效減少食物返流率(P<0.01)。鼻飼時確保胃管在胃內，每次喂食約200ml，溫度約40℃，每次間隔3～4h。鼻飼完畢，保持該體位30～60min，以便食物排空。定期監測胃殘余量，防止胃潴留[7]。

1.2.6 呼吸道管理：加強病情觀察，動態評估患者的意識狀態、吞咽功能，咳嗽咳痰情況；鼓勵清醒患者做深呼吸運動，指導有效咳嗽，配合翻身拍背，促進呼吸道分泌物排出；痰多難以咳出者予以吸痰，餐時餐后30min內不宜吸痰，防止嘔吐物誤吸。

1.2.7 吞咽功能訓練：為患者講解訓練的意義，鼓勵其進行吞咽功能訓練。(1)口腔肌群訓練：咽口水、空咀嚼、張口、伸舌、卷舌、齜牙、鼓腮、吹氣等，若患者不能伸舌，指導照顧者使用消毒紗布包住舌前端，輕拉進行被動運動。(2)咽部冷刺激：用棉簽或者金屬小勺蘸冰水點觸舌根、軟腭、咽喉壁，刺激患者做空吞咽動作，3次/d，5min/次[8]。(3)喉抬高訓練：囑患者訓練吞咽時，將手指放在咽喉部，感受甲狀軟骨向上的運動。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組患者吞咽功能改善情況和兩組患者AP發生率。采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能改善情況。有效：洼田飲水試驗1級或洼田飲水試驗評定提高1～2級；無效：洼田飲水試驗評定無改變或在3級以上[9]。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件對本次研究數據進行分析，計量資料用方差分析，計數資料用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較 干預組吞咽功能改善有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

注：*與對照組比較，χ2=4.259，P=0.039。

2.2 兩組患者AP發生比較 干預組AP發生率為5.12%(2/39)，少于對照組的21.62%(8/37)，差異具有統計學意義(χ2=4.520，P=0.033<0.05)。

3 討論

腦干卒中起病急，變化快，發病后患者多有情緒低落、意識障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙及長期臥床等變化，機體抵抗力降低，呼吸道防御和清除功能減弱，容易引起AP的發生，導致病情惡化，預后不良，延長住院時間，增加住院費用。對于該類患者，入院后醫護人員應立即進行吞咽功能評定，根據患者吞咽功能采取個體化護理措施；給予患者心理護理，鼓勵患者建立戰勝疾病的信心；加強環境管理，為患者創建安靜衛生的病房環境；更為重要的是加強腦干卒中患者的吞咽功能訓練，予以攝食訓練和指導，同時加強呼吸道管理，保持口腔清潔，預防感染。

本文對急性腦干卒中患者施行立體化護理干預模式，采取多方面、系統化的護理措施，改善了患者的吞咽功能，有效降低了AP的發生率，與郎萍[10]研究結果相一致。急性腦干卒中后AP的發生與許多因素密切相關，其中吞咽困難是AP的首位危險因素[11]，所以及時評估患者的吞咽功能并加強功能訓練對預防AP的發生有很大意義，同時針對其他危險因素采取有效干預措施，利于患者早日康復，提高生活質量。