從“腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸舉隅曾倩治療不孕癥常用藥對

劉 常,曾 倩

(1.成都中醫藥大學,四川 成都610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都610072)

藥對是方劑的濃縮和精煉,附有個人色彩與經驗烙印；單味藥是藥對的原材料,知藥明性方能領會藥對精髓,并發揚創新。病、證和藥對三者的關系猶如“門、鎖、鑰”,若要配合精準,離不開醫者辨門、識鎖、選鑰的本領,即“用之得宜,則砒石、巴豆皆有功力”“用之失宜,神術亦能為害”。婦科藥對是婦科臨床辨證論治的產物[1],既強調辨證藥對的運用,也不忽視辨病藥對的價值。

曾倩主任醫師,是四川省名中醫,長期從事婦科醫教研工作,師承楊家林、卓啟墀、尤昭玲等中醫名家,擅長中醫藥防治不孕癥、圍試管嬰期調治、早期先兆流產、復發性流產等婦科疑難雜病的診治。在不孕癥的治療中,辨證準確、用藥精當,契合女性生理,或以藥對為君臣厘定主次,或以藥對為佐使錦上添花。因不孕癥治療需分經年不孕和孕后易墮兩階段,故筆者從腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸與妊娠早期兩大類闡釋部分藥對的精義。

1 生殖軸藥對

《內經》有言：“女子七歲,腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子。”可見女性妊娠的根本在于腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的正常,其間若有任一環節發生功能紊亂或結構異常,均可導致不孕癥的發生,故本研究從這四個關鍵點切入,分述之。

1.1 腎臟藥對

腎主水,封藏先天元陰元陽,為女性生殖之本。由稚成熟的胞宮、周期剝脫的胞膜、從初到優的卵泡等均為有形生殖之屬,其化生必有腎精、腎陰物質基礎的參與,并受腎陽、腎氣的調控,故腎陰、陽、精、氣是一體四面,在發生偏衰與不足之時,必然發生月經不調、不孕癥等病。

1.1.1 菟絲子－覆盆子－枸杞子藥對 此藥對實由《攝生眾妙方》中譽為“古今第一種方”的五子衍宗丸去五味子、車前子化裁而來,菟絲子辛甘平,《本草經疏》有云：“……《經》曰腎苦燥,急食辛以潤之,菟絲子之屬是也,與辛香燥熱之辛,迥乎不同矣……為補脾腎肝三經要藥。”其“但補而不峻”“守而能走”,且無“瀉腎經之氣……滯氣……生腎經之濕”之虞,枸杞子甘平,“能使氣可充,血可補,陽可生,陰可長,火可降,風濕可去,有十全之妙用焉”,《本草經疏》稱其“為肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要藥”。覆盆子甘酸平,補肝腎、固精益氣,且兼顧“強陰健陽”,卻“無燥熱之偏,……無疑澀之害”。三藥合和,其妙有二：一者陰中有陽而泉源不竭；二者先后天主次兼養而周流不息,較五子衍宗丸原方疏泄酸澀收斂之力減,補腎填精益氣之效倍。精充則化生有源,氣固則血海自安,“經調則子嗣”。常用于治療月經量少、月經后期、“復舊”期崩漏、精氣虧虛型不孕癥等病。

1.1.2 菟絲子－續斷－桑寄生藥對 《本草正義》謂菟絲子“為養陰通絡上品。其味微辛,則陰中有陽,守而能走,與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異……以視地黃輩之專于補陰,守而不走者,固有間矣”。現代藥理學研究也證實菟絲子黃酮可以調節母胎界面內分泌和免疫網絡平衡,有預防早孕流產的效果[2]。續斷“苦養血脈”又“堅腎”,辛養皮毛且“潤腎”,性微溫,既“補而不滯”又“無燥烈剛暴之弊”。《本草匯言》有言：“所斷之血脈非此不續……所損之眙孕非此不安。”《本草求真》更夸其“實疏通氣血筋骨第一藥也”。桑寄生“其味苦甘,其氣平和,不寒不熱”“為補腎補血要劑”,且“能令胎牢固”。三藥配伍,暗合女子以腎為本、以血為用之要義,共奏補腎調血安胎之效。常用于腎虛血少型月經不調、血虧經閉、崩中漏下以及胎漏、胎動不安等病。

此二組為調補腎臟之根本藥對,既補腎所藏精微之本,亦調腎所系養之胞宮,用于女子效力尤專。兩組藥對單獨取用,皆有補而不失靈動之性,養而無寒熱燥濕之偏,臨證運用便捷適用。兩組藥對相比較又有不可不察之細微區別,菟絲子－覆盆子－枸杞子一組偏于補氣,偏守偏固,多入于臟腑而起效；菟絲子－續斷－桑寄生一組偏于養血,偏運偏走,多行于經絡而達功,故實際運用時,應在明確腎虛的基礎上,要進一步闡明辨氣與血偏衰的不同。化裁于四物湯之藥對熟地－白芍亦屬此類,其補偏于“板實不靈”,不另贅述。

1.2 天癸藥對

女子從二七之年天癸至,到七七之數天癸竭,可以說天癸在女性生理的發育、成熟、衰退、耗竭的整個過程中都“一以貫之”,其重要性不言而喻。曾倩醫師認為排卵障礙性不孕,如多囊卵巢綜合征(PCOS)一般屬于天癸泌至失常所致,其象似“天癸之泉流被交隔四溢,匯流不能”,據多年臨床經驗,總結其病機多歸咎于濕郁膠結或瘀血阻礙,故立下述藥對。

1.2.1 蒼術－香附藥對 常用于PCOS偏重濕郁膠結者。蒼術辛苦溫,既“統治三部之濕”,又能“總解諸郁”。《玉楸藥解》有言：“白術守而不走,蒼術走而不守,故白術善補,蒼術善行……而泄水開郁,蒼術獨長。”香附疏肝解郁,調經止痛,理氣調中,李時珍贊其“乃氣病之總司,女科之主帥也”,且有“推陳出新”“頻用而無流弊”之優。因氣郁為諸郁之首,香附功專解之；蒼術入于中土,調節氣機升降樞紐的脾胃,故二藥合用,解郁之力效顯,正如《本草備要》所言：“痰火濕食氣血六郁,皆因傳化失常,不得升降,病在中焦,故藥必兼升降……蒼術……能徑入諸藥,疏泄陽明之濕,通行斂澀,香附乃陰中快氣之藥,下氣最速,一升一降,故郁散而平。”濕、郁既祛,天癸秘至無礙,氤氳循期而至,則女子受孕可期。

1.2.2 川芎－當歸藥對 常用于PCOS偏重于瘀血阻礙者。川芎辛溫,行氣活血,《本草匯言》稱其“上行頭目,下調經水,中開郁結”。當歸甘辛溫,《本草正》言其“專能補血……又能行血,補中有動,行中有補”。二者雖均為血中氣藥,亦微分別,前者以行氣為要,后者以養血為主；且《得配本草》中言川芎“行沖脈”,當歸“主沖脈為病”,又沖脈與天癸密切相關。二藥合和,互展其長,氣血沖兼顧,養血活血祛瘀,行氣止痛調經之力倍增。瘀血消除,阻礙天癸發揮正常功能的道路恢復通暢,則卵巢可規律性排卵。由于PCOS有難治性,若患者月經周期能穩定在45天左右,達3個周期以上,且BBT監測有雙相表現,說明療效理想,可囑患者適時同房,若孕及時保胎。

1.3 沖任藥對

沖任正常,血海按時滿溢,女子如期而月而能有子。若沖任受損不調,可導致月經不調、痛經、不孕等。導師認為婦人奇經之病多屬虛,藥效非血肉有情之品不可及,故謂“以奇調正”之法。若沖任罹患寒熱瘀等實邪,亦不可用力猛剛峻之藥治之,因女子屬陰,體柔質嬌,投之偏性過猛之藥,恐本病未愈而變生他亂,故常從十二正經圖之,此之謂“以正平奇”之法。

龜板膠－鹿角膠藥對：龜板咸甘,微寒,具滋陰潛陽、益腎強骨、養血補心之效,為陰中陽也,制膠則滋補之力更甚；鹿角膠甘咸,溫,有補肝腎、益陰陽、生精血之力,乃陽中陰也。李中梓有言：“鹿得天地之陽氣最全,善通督脈；龜得天地之陰氣最具,善通任脈。”二藥皆為血肉有情、生動含靈之品,膠制更得補而不燥之意。相伍而用,一陰一陽,既增補臟腑陰陽,又養益精微氣血,更能力達任督奇經,一舉三得,沖任督一源三岐,任督既全,沖脈焉有不補之理,故歸于沖任藥對一類,應用于免疫性或不明原因性復發性流產、卵巢早衰型不孕[3],常收良效。

1.4 胞宮藥對

胞宮為奇恒之府,藏瀉有時,包含子門、子處、子管、子核。導師認為胞宮任何一個部位感受寒、熱、瘀、濕等邪毒,或自體陰陽失衡、功能不調,均可導致不同程度婦科疾病的發生,嚴重者進一步影響生育能力,導致不孕。故強調對不孕癥的原發病進行治療,同時著眼月經不同階段胞宮的生理特點,因勢利導、巧妙精當地選用藥對[4]。而子核虛證如卵巢早衰、功能減退等病,多從補肝腎、調沖任入手。

1.4.1 海螵蛸－茜草藥對 海螵蛸咸澀、微溫,“稟水中之陽氣以生”而入于肝腎二經,可固精止帶、收斂止血,因屬血肉有情之品,兼能養益精血。李時珍言其既可治“血枯血瘕,經閉崩帶”等“厥陰本病”,又可療“少腹痛,陰痛”等厥陰經病。茜草苦寒入肝,涼血止血,活血祛瘀,通經止痛,乃“血中要藥”。二藥等量合配,寒溫并用,走中寓守,活血散癥而不傷正,止血定痛卻不留瘀[5]。常用于功能性子宮出血,子宮內膜異位癥,復發性流產有D-二聚體、NK細胞異常者,隨病據證而調整比例,則效力更顯。

1.4.2 雞血藤－大血藤－茺蔚子藥對 此藥對適用于月經期。雞血藤“能生血、和血、補血、破血,又能通七孔,走五臟,宣筋絡”；大血藤活血散瘀、化濕通絡,兼能清熱解毒；茺蔚子活血調經,有“補陰之功”,為“婦人胎產調經之要藥”。三藥合用,互抑偏性,活血、行血、養血兼備,若擇血室開時用之,借經血排出之勢,則祛瘀、生新、補益之效倍增,尤宜于月經量少者；若患者月經量正常,可以益母草替換茺蔚子,添利水、化濕、排毒之效。

1.4.3 三七花－王不留行藥對 適用于排卵期。云：“三七和營止血,通脈行瘀。”此藥對中三七花活血祛瘀之效稍弱,更添輕宣透散之妙用。《本草綱目》謂：“王不留行能走血分,乃陽明沖任之藥。”王不留行雖為種子類藥,藥性卻“行而不住”,透達宣通,取象比類,恰似卵泡。二藥合和,相伍相成,擇氤氳期用之,調暢胞宮胞脈,促進陰陽化轉,扶陽出陰,達到助卵出巢、托泡出卵的療效。常用于治療排卵障礙性不孕,如多囊卵巢綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征等。

此外,排卵后另有藥對白扁豆－白術、山藥－茯苓等,立足培植后天脾土,同時配合腎臟藥對,意在安宮養膜,為孕卵著床打好基礎,在此不另贅述。

2 妊娠早期安胎藥對

安胎之法,依然立足腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸,但更強調對先天生殖之本腎臟的滋養,同時重視對后天之本脾胃的健固,著眼于立法取方、擇拾藥對則以“宜緩宜平,勿擾沖任、勿動胞宮、勿傷胎元”為基本準則。腎藏藥對參見前文,脾胃藥對多從四君、異功、參苓白術散取意,另列常用藥對如下。

2.1 黃芪－桑葉藥對

黃芪甘溫,李時珍頌其為“補藥之長”,可“補肺氣、實皮毛”“瀉陰火、去虛熱”。

《本草新編》言桑葉“最善補骨中之髓、添腎中之精,止身中之汗……種子安胎”。婦人初妊陰血下聚,虛火上浮耗氣,二藥相佐,補中寓清,補而輕靈,盡得少少生氣而不助火之妙,作為“胎莖”之脾胃安和,則化源充足,氣固血秘,胎元自健,小劑量應用于早孕安胎均可,伴見煩熱、口干、失眠等更佳。

2.2 苧麻根－荊芥炭藥對

苧麻根甘寒,有清熱、安胎、止血之能,善清胎元之子熱。《醫林纂要》云：“苧根……養心清肺……能布散其光明,而不為郁熱,此安胎良藥也。”荊芥疏散風熱,入氣分,善疏一身之母熱,且炒去辛散之性后,更有“陰陽合化”之功,用于母子重身“陰中育陽”的妊娠階段尤宜。二藥合和,清中綴補,斂而不滯,清熱安胎效彰。血熱祛,出血止,胞宮胞脈復常,胎元自安,尤宜于血熱妄行所致之滑胎、胎漏、胎動不安、妊娠鼻衄等。

以下附醫案一則,與同道共同探討。

3 病案舉隅

患者程某,26歲,已婚,有多囊卵巢綜合征(PCOS)病史,有生育要求、未避孕1年＋,于2017年9月9日初診。主訴：自初潮始月經周期推后14天,現月經停閉月3＋。月經史：13歲初潮,經期7～8天,周期50天,量中,色黯紅,夾血塊,經前乳脹并經行腹隱痛,可忍。最近一次月經：2017年5月15日。白帶：偏多色微黃,輕異味。既往史：診斷PCOS4年＋,宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術后2年＋。刻下：納可,眠差多夢,情緒急躁波動大,怕冷肢涼,口苦,無口干,咽中少痰,汗可,疲倦乏力,記憶力減退,近1周大便偏干,日一行,小便可,舌質黯紅苔薄白,脈弦細。輔助檢查：尿HCG陰性；陰道彩超提示雙卵巢PCO改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：月經后期－腎虛血瘀兼夾濕郁證,處方：五子蒼附圣愈湯去車前子、五味子,加桑葚30g、薄荷10g、浙貝母15g、山楂15g、麥芽15g。共8劑,水煎服,3次/d。

2017年10月14日二診：患者服藥8劑后,自覺口苦減輕、大便改善,自行續服8劑后,于2017年9月25日來月經,量稍少,色鮮紅,痛經不明顯,現已干凈。訴胸悶不舒,口干,舌脈如前。處方：守9月9日方,去麥芽,加石斛10 g、砂仁5 g。16劑,用法如前。

2017年11月18日三診：藥后未潮,情緒改善,停經48天,大便稀溏,多夢如舊,苔薄黃,脈弦細略弱。處方：三子蒼附六君加蓮子20 g、石斛10 g、浙貝母15 g、合歡皮15 g。16劑,用法如前。

2017年12月10日四診：藥后經潮,睡眠、大便均改善,胸悶基本消失,守11月18方繼服。回訪1次,患者月經周期基本穩定在40余天一行；回訪2次,患者自然懷孕,囑其及時保胎。

按：女子以腎為本,月經后期,首責腎虛,細究患者經量正常,怕冷而未見五心發熱、面色潮紅等,多屬腎氣陽虛,故以藥對菟絲子－枸杞子－覆盆子為基礎；加之其經色黯、血運不通而作痛經、久病入絡易瘀,故配以四物湯活血行血化瘀,加黃芪、南沙參滋氣血生化之源,使之化而不傷,并蘊“氣為血帥”之意；因其情志不暢、咽痰不爽,配伍蒼術－香附藥對,解痰、氣二郁；加浙貝母散結針對卵巢多囊之形、清火針對帶下微黃異味,合四物中川芎－當歸行血郁,則力更彰；另山楂、麥芽活血化瘀解郁,桑葚助三子補腎,一使全方補而不燥,二使腸潤便通。諸藥合用,共奏補腎活血、疏肝消郁之效。這里需強調：育齡期已婚女性當首先排除妊娠,方可應用調經方藥。

二診時患者用藥有效而經潮,去收斂之麥芽,加砂仁行氣以寬胸,添石斛于經后滋陰、助養巢膜、促卵發育；三診脾虛癥狀突出,故以六君子易換圣愈湯配合健脾安神諸藥；四診效佳,守方繼進。經調而能子嗣,PCOS孕后易發生流產,故提示患者及時保胎,后續安胎之藥多取上述早孕藥對辨證用之,亦收良效。

4 討論

曾倩醫師所用治療不孕癥的諸多藥對既圍繞“腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸,也著眼女性“以血為用,以肝為養”的生理特性,并針對不同月經周期、孕前孕后的差異而精當巧妙地取用,于臨床每有良效。雖然藥對廣羅前輩先賢智慧、蘊含多年臨床經驗,但導師仍時時告誡：合理應用藥對固然可以提高臨床療效,但其核心出發點依然立足于辨證論治、把握疾病進程。因此準確辨證、把握藥性、靈活取用、不斷優化創新才是臨證運用藥對的真義。筆者文辭淺陋,不能完全表述曾倩醫師的用藥精髓,若有失之偏頗之處,還請同道海涵。