郭志華教授從“無虛不作眩”理論治療眩暈臨床經驗

劉承鑫,郭志華,張彤瑜,魏佳明,王健章

(湖南中醫藥大學,湖南 長沙410208)

郭志華教授是湖湘名醫,主任醫師,博士生導師,從事中醫內科和中西醫結合內科臨床、科研工作30余年,善于運用中藥治療內科雜病,尤其對心腦血管常見疾病、急危重癥及疑難病癥有著豐富的辨證施治和用藥經驗。眩暈為臨床常見、多發癥狀,郭志華教授依據中醫理論并結合多年的臨床經驗認為眩暈多與虛證有關,因此在臨證施治中常抓住“無虛不作眩”這一病機要點來治療眩暈病,每獲良效。本文總結郭教授“從虛論治”眩暈的臨床經驗,以饗同道。

1 “因虛致眩”的病因病機特點

眩暈首見于《內經》,該著作中也對該病有較多的論述,《素問》中記載：“諸風掉眩,皆屬于肝”[1],認為眩暈病與肝的功能失調有關；《靈樞·口問》提到“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”以及《靈樞·海論》中提到“髓海不足,則腦轉耳鳴”[1]等條文則可認為是因虛致眩的病因病機的最早論述,后世醫家對于該病診療思路的學術觀點皆是在此理論基礎上的延伸和拓展。宋代醫家王袞在所著《博濟方》中指出眩暈以“血氣虛”為本,復感外邪所致；《傷寒明理論》中指出“傷寒有起則頭眩與眩冒者……是知其陽虛也”[2],故由此可認為傷寒眩暈當從陽虛而論；明代醫家秦景明所著的《癥因脈治》中則認為“氣虛即陽虛”[3],從而更加強調了陽氣虛是導致眩暈重要的病因病機；明代張景岳則在《景岳全書》中指出“眩暈一證,虛者居其八九”[4],從而提出“無虛不作眩”的觀點,故而主張補虛以治眩；清代許多醫家對于“因虛致眩”的理解則更加明確,例如劉清臣在《醫學集成》中則在“無虛不作眩”的理論基礎上加以詳細闡述,認為虛證多為“或血虛、氣虛,或陰虛、陽虛,或脾腎虛,或肝腎虛”[5]。

郭志華教授在廣泛閱讀中醫古籍、吸取古人臨床經驗的基礎上,結合現代醫學診治方法,對眩暈病的診治進行了總結歸納,其認為眩暈病的好發人群多為中老年人,病因多與飲食不節,勞傷太過,情志不遂,房勞無度有關,而其病位為腦,且多與肝、脾胃、腎相關。《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動”[1],肝為罷極之官,體陰而用陽,陰陽和則氣血暢,若各種因素致使肝陰耗損,則肝陰虧虛,不能制其肝陽,進而肝風內動,上擾神明；《脾胃論》有云：“真氣又名元氣……非胃氣不能滋之”[6],脾胃乃氣血生化之源,后天之本,若脾胃虧虛則精氣血生化無源,進而氣血不足,清竅失于濡養,發為眩暈；腎為封藏之官,主藏精生髓,若腎氣虧虛,腎精不足,髓海失充,進而上下皆不足,引發眩暈。綜上所述,“虛”為眩暈病發病的重要病理因素,并且影響著該病的病程進展以及預后。因此對于眩暈病的遣方用藥,當以補虛扶正為主。

2 “無虛不作眩”理論辨證論治特色

上文已論述眩暈主要病機可從“虛”而論,而“虛”則有氣、血、陰、陽之別。在該病發作過程中,“虛”的病因病機以及臨床證候通常是互為因果、互為影響、互為轉化的,因此在臨床過程中需明辨。郭教授在臨床上治療眩暈病主要根據患者舌、脈、癥來進行辨證施治。其認為從病因病機角度去分析,眩暈病大體可分為肝陰不足、肝陽上亢證；脾氣虧虛、氣血不足證；腎精不足、髓海失養證。

2.1 肝陰不足、肝陽上亢證

該證的患者臨床常表現為頭暈耳鳴,視物旋轉,情緒抑郁或情緒發怒時加重,小便短赤,大便干結,口干,舌紅而干,苔黃,脈弦細。《臨證指南醫案》記載：“肝為風木之臟……全賴腎水以涵之,血液以濡之”[7],因此郭教授在治療該證型的患者時,常以恢復肝臟體陰而用陽的生理特性為原則,故治法為平肝潛陽,滋陰柔肝,常選用的方為天麻鉤藤飲加減,臨床用藥過程則常采用天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、生地黃、牛膝、川芎、當歸、沙參、玄參、柴胡、白芍等。若患者煩熱較重,則加梔子、黃芩；若患者夜寐欠安多夢,則可加入夜交藤、合歡皮。

2.2 脾氣虧虛、氣血不足證

該證的患者臨床中常表現為頭暈,視物旋轉,少氣懶言,易疲乏,面色偏白,口唇及指甲不華,納食欠佳,舌淡,苔薄白,脈細弱。脾胃為后天之本,氣機之中樞,若脾胃虛則氣血虛,經絡無所受氣,九竅不通,進而百病由生。因此在臨床上治療該證型患者時,郭教授常采用益氣健脾、養血和中之法以培補脾胃之氣,同時在健脾過程中,還兼顧脾胃升降之特性。常選用補中益氣湯或歸脾湯加減,臨床施治過程中,則常采用黃芪、白術、黨參、當歸、升麻、柴胡、葛根、炙甘草、白芍、麥冬、桔梗、龍眼肉等。若患者便溏不適,則入茯苓、薏苡仁；若患者畏寒腹冷,則入干姜、桂枝；若患者腹脹,則入陳皮、枳殼。

2.3 腎精不足、髓海失養證

該證患者臨床過程中常表現為頭暈病程日久,耳鳴,腰膝酸軟,精神萎靡,嗜睡,易疲乏,小便清長,舌淡,苔薄白,脈細。《素問·五藏生成》云：“諸髓者,皆屬于腦”[1],髓由腎精所濡養,因此在臨床過程中郭教授以益精填髓為原則,常運用六味地黃丸或左歸丸加減,臨證時常選用當歸、熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、牛膝、補骨脂、菟絲子等,有時可根據患者病情,酌予血肉有情之品,如鹿茸、龜板、鱉甲之屬。若患者自覺心煩燥熱,則入麥冬、玄參、菊花；若患者自覺畏寒怕冷,則可入肉蓯蓉、干姜、肉桂；若小便失禁,則可入益智仁、烏藥。

3 驗案舉隅

驗案1：患者張某,女,64歲,2018年11月7日初診,因眩暈反復發作4月余,予以甲磺酸倍他司汀、強力定眩膠囊等藥物口服治療后無明顯療效。現癥見：頭暈反復發作,發作時伴惡心、嘔吐、視物旋轉、耳鳴、脅部疼痛等不適,情志憂郁或惱怒時癥狀加重,每次眩暈發作時持續時間可達30～40 min,時有頸部脹痛,雙下肢乏力、雙上肢麻木,口干、口苦、喜冷飲,平素情緒急躁,食納欠佳,少寐多夢,小便短赤,大便干結。舌紅,苔薄黃,脈弦細。血壓：134/74 mmHg,四肢肌力可。曾于西醫院完善相關檢顱腦CT、核磁共振等檢查,均未發現明顯異常表現。西醫診斷：眩暈查因；中醫診斷：眩暈(肝陽上亢證),治以平肝潛陽、滋陰柔肝,擬方：天麻10g、鉤藤10g、石決明10g、茯神20g、當歸10g、柴胡10g、川芎10 g、黃芩10 g、麥冬10 g、白芍10 g、牛膝10 g、生地黃15g、合歡皮10g、火麻仁10g、生甘草5g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服,囑患者避風寒,暢情志,慎起居,低鹽低脂飲食。2018年11月15日復診,患者癥狀較前明顯好轉,癥見頭暈較前明顯減輕,無明顯惡心、嘔吐、耳鳴,視物旋轉、脅部疼痛較前緩解,口干、口苦較前改善,偶覺頸部脹痛,雙下肢乏力較前好轉,食納可,夜寐尚可,小便可,大便稍干。舌淡紅,苔薄白,脈弦。血壓：132/70 mmHg。繼以原方去黃芩,加柏子仁10 g。復予7劑以鞏固療效,服用上方后,癥狀基本消失,1個月后隨訪,患者訴癥狀未見再發。

按：患者發病多與情志有關,情志不遂,則肝氣不疏,久郁而化火,暗耗肝陰,陰不斂陽,從而導致陰虛陽亢,肝陽內擾,發為眩暈,并伴見口干、口苦、小便短赤、大便干結等陽熱之象,故辨證為肝陰不足、肝陽上亢之證。清代醫家王旭高認為“如肝風初起,頭目昏眩,用熄風和陽法”[8],故根據患者病情,治以平肝潛陽、滋陰柔肝,方予天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽、清熱熄風；柴胡、川芎相伍可行氣疏肝以解郁；黃芩入肝經以清郁熱；當歸、白芍相伍補血斂陰以養肝；牛膝、生地黃、麥冬相伍補益肝腎、滋陰清熱；合歡皮、茯神相伍可安神解郁；火麻仁潤腸通便；甘草調和諸藥。復診時,患者癥狀已明顯改善,故繼續治以平肝潛陽、滋陰柔肝為主。去黃芩以防苦燥傷陰,予柏子仁既可養心安神,又可增強潤燥通便之功。

驗案2：患者李某,男,48歲,2018年6月8日初診,因眩暈反復發作2月余就診,現癥見：頭暈反復發作,每次眩暈發作時持續時間可達30～40min,平躺或休息時癥狀可緩解,稍動則發,面色發白,易疲倦,少言,語聲低微,口唇及爪甲不榮,時有心慌、胸悶不適,口干、喜溫飲,畏寒肢冷,精神欠佳,納少,少寐多夢,大便偏稀,小便可。舌淡,苔薄白,脈細。血壓：102/54 mmHg,四肢肌力可。血常規示：血紅蛋白：84g/L。曾于某醫院完善相關檢查,西醫診斷：缺鐵性貧血,中醫診斷：眩暈(脾氣虧虛、氣血不足證)。治以益氣健脾、養血和中,擬方：黃芪15g、當歸10g、川芎10g、白術15g、黨參10 g、茯神10 g、升麻10 g、柴胡10 g、龍眼肉10 g、丹參10g、白芍15g、熟地10g、酸棗仁10 g、干姜5 g、炙甘草5 g。14劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服,囑患者避風寒,暢情志,慎起居,多食用含鐵豐富食物。2018年6月22日復診,患者訴頭暈較前稍改善,面色稍紅潤,心慌、胸悶較前緩解,肢體畏寒較前減輕,精神一般,夜寐尚可,食納可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈細。血常規：血紅蛋白：100 g/L。血壓：110/60 mmHg。復予14劑以鞏固療效,服用上方后,癥狀基本消失,2個月后隨訪,患者訴癥狀未再復發。

按：患者以眩暈反復發作為主癥,既往有“缺鐵性貧血”病史,中醫則認為此實屬氣血虧虛之證,病變臟腑,則責之于脾。《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”[7],脾胃乃元氣之源,若脾氣虛則元氣亦衰,故患者出現神疲乏力,唇甲發白等癥狀；脾氣虧虛,清氣不得生發,清竅則失充,故發為眩暈。治以益氣健脾,補氣養血。方中芪、術、參、草益氣健脾,脾氣旺,則氣血生,當歸、白芍、熟地黃相伍重在滋補營血,合用川芎則補血而不滯,丹參一味入于方中則功同四物湯,補血之功得以增強,龍眼肉、酸棗仁、茯神可養心安神,升麻、柴胡相伍提取提升之意,助脾升清,使水谷精微上充于腦,干姜入于方中則可使經脈得以溫通。復診時,患者癥狀緩解,故效不更方,繼續予以該方治療,以達到改善患者病情的目的。

4 結語

我國正逐步進入老齡化社會,而眩暈患者也日益增多,據統計,中老人有50%～60%患有眩暈癥,占老年門診的81%～91%,其中65歲以上老人眩暈的發病率女性占57%,男性占43%[9]。中醫藥具有低毒副作用、簡便、廉、驗等特點,因此臨床治療眩暈病應當充分發揮中醫藥優勢,抓住眩暈病病機,隨癥治之,才可取得滿意療效,從而減輕患者痛苦,提高中老年患者的生活質量。