薛一濤教授應用當歸六黃湯治療心悸驗案舉隅

喬冬卉,薛一濤

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南250014)

當歸六黃湯為金代名醫李東垣首創,記載于《蘭室秘藏》一書中,《蘭室秘藏》卷下：“治盜汗之圣藥也。”[1]據《蘭室秘藏》原文記載,該方由當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃連、黃芩、黃芪七味藥組成,方中當歸補血養血,以制心火；生、熟二地黃滋陰補腎,養陰以清熱,三藥合用,共奏滋陰血制心火之功,是為君藥。黃連、黃芩、黃柏三藥合用,清熱瀉火除煩之力強,共為臣藥。佐以黃芪,既可益氣固表,又可實衛固陰,使水火既濟,陰陽相交[2]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》卷1云：“用當歸以養液,二地以滋陰,令陰液得其養也。用黃芩瀉上焦火,黃連瀉中焦火,黃柏瀉下焦火,令三火得其平也。又于諸寒藥中加黃芪,庸者不知,以為贅品,且謂陽盛者不宜,抑知其妙正在于斯耶!蓋陽爭于陰,汗出營虛,則衛亦隨之而虛。故倍加黃芪者,一以完已虛之表,一以固未定之陰。”[3]全方七藥合用,共奏滋陰瀉火、固表止汗之功。

薛一濤,山東中醫藥大學教授,博士生導師,從事中醫心內科臨床、科研30余年,對中醫學古籍名著見解頗深,具有豐富的中醫藥治療心悸、胸痹、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、擴張型心肌病、風濕性心臟病等心系疾病方面的臨床經驗。筆者師從薛一濤教授,跟師隨診,受益良多,茲舉薛一濤教授應用當歸六黃湯治療心悸病驗案二則。

1 病名溯源

心悸一病,雖于《內經》中無明確病名,但卻有相關癥狀的記載,《素問·舉痛論》記載：“驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”,指出宗氣外泄、心脈不暢、驟然受驚、復感外邪等因素皆可誘發心悸,同時對心悸脈象的變化有深刻見解。《素問·三部九候論》中“參伍不調者病”是最早記載脈律不齊為心悸一病的表現。《素問·平人氣象論》記載：“脈絕不至曰死,乍疏乍數日死”,則最早認識到嚴重脈律失常與心悸病預后存在密不可分的關系。心悸這一病名,首見于張仲景的《傷寒雜病論》,書中記載有“心下悸”“心動悸”“心中悸”及“驚悸”等病名,張仲景認為心悸病主要由驚恐、水飲、虛損及外邪等因素導致,提出了心悸病治療的基本原則及炙甘草湯等治療方劑。此后,后世醫家對心悸病的認識不斷深入,如宋代《濟生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名,并對驚悸、怔仲的病因病機、治法方藥進行了進一步闡述；朱震亨于《丹溪心法·驚悸怔忡》一書中提出心悸當“責之虛與痰”的理論等[4]。

2 病因病機

心悸一病,總的來說可分為“虛”“實”兩端。其“虛”者主要表現為氣、血、陰、陽的虧損,致使心失所養；其“實”者,不外乎痰濁、水飲、瘀血等病理產物擾動心神,以致心神不寧、悸動不安。心悸一病,心神失養,悸動不安,其病位雖主要在心,但與脾、腎、肺、肝四臟亦有密切聯系。肺氣虧虛,不能助心以主治節,心脈運行不暢則心悸不安。薛教授認為,憂思惱怒或情志內傷,以致肝氣郁滯,或氣滯血瘀,或氣郁化火,皆可導致心脈不暢,心神受擾,引發心悸；體虛勞倦、脾失健運,則痰濁內生,上擾心神,致心神不安而發為心悸；或素體虛弱,脾胃功能低下,脾不生血,心血不足,心神失養則動悸。加之現代人生活方式的改變以及生活節奏加快,飲食不節、情志不暢、作息不規律等不良習慣屢見不鮮,易致人體氣血陰陽不足、運行不暢,極易產生痰、飲、瘀等病理產物,使虛實夾雜,正虛邪擾,血脈不暢,心神失養,悸動不安,則發為心悸。糾其病機,陰虛火旺是本病發生的最主要病機。陰血不足、心陰失養,或肝腎陰虛,不能上濟心火,水火不濟,心腎不交,陰不制陽,虛熱內擾,燥擾心神,發為心悸。

3 臨床表現

心悸一病,其主要表現為發作性心中悸動不安,心跳劇烈,或心臟搏動異常,或快速,或緩慢,或忽跳忽止,不能自主,發作形式多樣,可呈一過性、陣發性,亦可持續較長時間,可于一日內多次發作,亦或數日甚至數十日發作1次。若情志起伏劇烈,或近期勞累過度,往往可使上述癥狀加重。同時,心悸發作時常伴有胸悶氣短,神疲乏力,頭暈昏沉甚則暈厥等癥狀。其脈象多表現為數脈或促脈,結脈、代脈、澀脈亦較為常見。

4 辨證論治

對于心悸的辨證,薛教授認為首先應當辨心悸之虛實。心悸一病,多為虛實夾雜,虛者多為臟腑氣血陰陽虛損不足,實者多為痰飲、瘀血、火邪之類作祟。其次,薛教授認為辨證時應結合引起心悸的原發疾病的診斷,以提高辨證準確性。薛教授指出,心悸只是一個臨床癥狀,很多疾病,如西醫的心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎、貧血、甲亢、等都可以出現心悸。掌握患者的原發病,對于心悸病的分型具有重要意義,如冠心病心悸,多為氣虛血瘀,或由痰瘀交阻而致；風濕性心臟病引起的心悸,則以心脈痹阻為主；而病毒性心肌炎引起的心悸,多為邪毒外侵,內舍于心,常呈氣陰兩虛,瘀阻絡脈證。

薛教授根據多年臨床治療心悸病的經驗,常選擇扶正氣、祛邪實的治療原則,方選當歸六黃湯加減。

5 驗案舉隅

案1：孫某,女,53歲,2018年10月8日因“血壓升高10年余,心慌6年余”來診。患者自述10余年前開始出現血壓升高,控制不穩定,晨起及夏秋交際時加重,就診于當地醫院,行心臟彩超示：二、三尖瓣輕度關閉不全。動態心電圖示：竇性心律、偶發房性早搏、頻發室性早搏,部分三聯律、T波改變。血常規示：總膽固醇6.8 mmol/L↑,甘油三酯2.77 mmol/L↑,載脂蛋白B 1.33↑。平日規律服硝苯地平、倍他樂克等藥物,效可。現癥見：血壓升高時伴頭暈、脹悶、偶有頭痛。近日心慌日發作2～4次,夜間明顯,無胸悶胸痛,無汗出,無口干口苦。后背部及腰部疼痛,周身乏力,體力差。納可,眠差,入睡困難,二便調,舌紅苔黃,脈弦。血壓125/86 mmHg,心率69次/min。診斷為高血壓,心律失常,室性早搏。方選當歸六黃湯加減,藥用生黃芪30g、當歸15g、生地黃30g、熟地黃30g、黃連15g、黃芩9g、黃柏9g、天麻15g、川芎15g、白芷9 g、決明子30g、酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡花15g。水煎服,日1劑,早晚2～3次飯后半小時溫服。服藥7劑后復診,效可。囑以上方制為丸劑,每丸8 g,每次1丸,每日2次。

按：薛教授綜合脈證,四診合參,認為該患者之心悸病,證屬陰虛火旺,可用當歸六黃湯加減治療。方中當歸養血增液,以充陰血；生、熟二地黃滋腎育陰,以制虛火；黃芪益氣固陰,黃連清瀉心火,合以黃芩、黃柏瀉火以除煩,清熱以堅陰。諸藥合用,共奏益氣活血、滋陰清熱之功。同時根據患者所述,因人制宜,加天麻、川芎、白芷平肝熄風、祛風止痛以治頭痛；決明子清肝火以降血壓；炒酸棗仁、夜交藤、合歡花養心安神,以治失眠。患者7日后復診,療效明顯,故囑繼服7劑,以觀后效。

案2：朱某,女,58歲,2018年10月8日因“陣發性心慌4月余”來診。患者自述2017年10月因失眠、心率減慢就診于山東省齊魯醫院,診斷為“心律失常心房顫動”,住院5天治療,后好轉出院,出院后未服用任何藥物。心臟彩超示：二尖瓣輕度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、肺動脈瓣輕度關閉不全、左室充盈異常。頸部血管彩超示：雙側頸動脈內膜中度增厚。動態心電圖示：竇性心律；頻發房性早搏；有時成對,有時呈二聯律,有時伴室內差異傳導；短陣房性心動過速；陣發性心房顫動有時伴房內差異傳導；ST-T改變(見房顫時)。現癥見：眠差,入睡困難,早醒,醒后難以復睡,4 h/晚,自覺煩躁,偶有盜汗,體力一般。納差,不欲食,小便調,大便2～3日一行,舌體胖大邊有齒痕,舌暗苔白,脈細。診斷為心律失常,陣發性房顫,短陣室上速。藥用生黃芪30g、黨參30g、生地黃15g、熟地黃15g、黃連15g、黃芩9g、黃柏9g、生龍骨30g、生牡蠣30g、炒酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡花15g、炒谷芽15g、炒麥芽15g。水煎服,日1劑,早晚2～3次飯后半小時溫服。服藥7劑后復診,效可。

按：根據現代醫學,中醫學一般將房顫分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、心血瘀阻、痰火擾心七種證型。臨床上則多以氣陰兩虛兼心脈瘀阻型為多見。其治法上,則多采用益氣、養陰、通陽、活血、化瘀等治療方法[6]。薛教授認為,該患者之陣發性房顫,可歸為中醫學之心悸病,證屬氣陰兩虛證。《素問·陰陽應象大論》云：“年過四十而陰氣自半也,起居衰也。”[7]患者剛步入老年,加之操勞過度,臟腑功能減退,肝腎虧虛,心血、心陰不足,心火獨亢,心脈失養,神無所歸,可出現心慌、胸悶、煩躁。方選當歸六黃湯,方中黃芪補氣通血脈,既可實衛,又可固陰；當歸養血活血,生地黃養陰清熱,熟地黃滋補肝腎之陰,三藥合用,可補肝腎之陰,養心血,清心火。黃芩、黃柏、黃連三黃合用,瀉火堅陰,除煩止汗。又因患者睡眠不佳,故加生龍骨、生牡蠣重鎮安神,炒酸棗仁、夜交藤、合歡花養心安神；同時患者納差不欲食,故用炒谷、麥芽以健脾開胃、消食和中。

6 結語

李東垣創制當歸六黃湯,稱之為“治盜汗之圣藥”,隨著后世醫學的不斷發展,當歸六黃湯逐漸應用于更多疾病的治療。當代醫家隨證變化,將之靈活應用于多種病癥,如各種汗證、病毒性心肌炎、快速型心律失常、皮膚病、放射性肺炎、小兒反復呼吸道感染、慢性口腔潰瘍、更年期綜合征、人工流產后陰道出血、慢性前列腺炎、原發性干燥綜合征、糖尿病、自身免疫系統疾病等各個方面[8]。薛一濤教授將當歸六黃湯廣泛應用于治療由陣發性房顫、室性早搏、冠心病、高血壓病等所引起的心悸病,因人、因地、因時制宜,靈活進行藥物及用量的加減,若氣血不足時可對黃芪、當歸加量,酌情減少三黃劑量；若患者陰虛為主,則重用生、熟地之量；若為火旺者,則應增加三黃的用量。同時薛一濤教授臨證應用當歸六黃湯時還特別注意配伍安神之品,或養血安神,或重鎮安神,屢獲良效。臨床上遇到心悸病證屬陰虛火旺,或者氣血不足,或陰虛內熱者,均可應用當歸六黃湯加減治療,其理念與經驗值得深入學習。