健脾化濁法降低血清黃體生成素水平治療多囊卵巢綜合征不孕癥驗案

徐世倩,趙粉琴

(甘肅中醫藥大學 中西醫結合學院,甘肅 蘭州730000)

多囊卵巢綜合征引起排卵障礙[1]導致不孕癥的發生是近幾年的研究熱點,如何降低血清黃體生成素水平及其與卵泡刺激素的比值已成為主要的研究方向。采用中醫辨證論治逐漸降低血清黃體生成素水平,并結合西醫辨病促進卵泡排出[2],使多囊卵巢綜合征患者順利妊娠,現將1例病案報道如下。

1 病歷資料

李某,女,31歲,PCOS病史3年余,結婚2年來因月經不調、面起痤瘡、不孕,遂于2018年2月1日前來就診。16歲月經初潮,4年前開始月經稀少,期初2～3個月一行,后4～6個月一行,伴有形體肥胖、多毛、面起痤瘡、身體沉困,自2年前結婚未避孕,正常性生活至今,未孕,自覺腰骶酸困、無惡心、嘔吐等癥,飲食尚可,睡眠一般。LMP：2018年1月28日,PMP：2017年11月10日。于2018年1月1日起服達英-35,1次1片,1日1次,連續服用21天。查體：舌質淡嫩,舌苔黃白膩,脈滑。平素小便正常,大便黏膩不爽。查婦科彩超提示：雙側卵巢呈多囊樣改變。性激素檢查提示：黃體生成素(LH)：17 mIU/mL,卵泡刺激素(FSH)：8 mIU/mL；BMI：27 kg/m2；查空腹血糖：6.0 mmol/L；患者丈夫精液檢查無異常。西醫診斷：多囊卵巢綜合征；中醫診斷：月經后期,辨證為痰濕阻滯型。以健脾化濁為治則,給予蒼附導痰湯加減,方藥組成：蒼術10 g、香附10 g、法半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹參15g、續斷15g、當歸15g、鹽菟絲子20g、益母草15g、川牛膝15g。共7劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2018年2月11日二診：患者訴服上述5劑中藥后,面部痤瘡有所改善,肢體沉重感減輕,腰骶部酸困感有所減輕,查體：舌質淡,苔白膩,舌邊有齒痕,脈滑。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無黏膩不爽。給予蒼附導痰湯加減,方藥組成：蒼術10g、香附15g、法半夏10g、陳皮12g、茯苓15g、制天南星10g、川芎10g、丹參15g、續斷15g、路路通10g、皂角刺20g、益母草20g、川牛膝15g。共7劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。囑患者于下次月經周期第3～5天采血化驗性激素6項。

2018年3月5日三診：患者訴本次月經較上次月經推遲1天,經前面部痤瘡不嚴重,無肢體沉重感,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無黏膩不爽。查性激素6項示：LH 14 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術10g、香附10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、川芎10g、鹽巴戟天15 g、鹿角霜10 g、當歸20 g、牛膝10 g,取10劑,水煎服,每日1劑,分2次服,于月經干凈后服。囑患者下次月經周期第3～5天查性激素6項。

2018年4月8日四診：患者訴本次月經較上次月經推遲3天,經前略緊張,經前面部痤瘡不嚴重,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便順暢。查性激素6項提示：LH：10 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術10 g、香附10g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10 g、丹參15 g、炒桃仁15 g、浙貝母15 g、鹽巴戟天12 g、淫羊藿15g、川牛膝10g,取10劑,每日1劑,分2次服用,于月經干凈后服。囑患者下次月經第3～5天查性激素6項。

2018年5月5日五診：患者訴本次月經較上次月經提前3天,經前小腹略脹,查體：舌淡,苔白,舌邊有齒痕,脈沉細。飲食一般,睡眠較佳,小便正常,大便無黏膩不爽。查性激素6項提示：LH：8 mIU/mL。給予中藥處方：蒼術10g、香附10g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10g、厚樸15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通15g、益母草20g、川牛膝10g,取5劑,每日1劑,分2次服用。西藥處方：來曲唑片2.5 mg,于2018年3月5日開始口服,1次1片,1日1次,連服5日,囑患者于月經周期第10天B超監測卵泡發育情況,放松心情,忌腥辣肥甘之品,規律作息,避免勞累。

2018年5月10日六診,患者查婦科彩超提示：左側卵巢內可見直徑11 mm卵泡,囑患者隔2～3天查婦科B超監測卵泡發育情況。給予中藥處方：蒼術10 g、香附10 g、陳皮10g、茯苓15g、川芎10g、丹參15g、炒桃仁15g、皂角刺12g、路路通12g、益母草15g、川牛膝10g,共5劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2018年5月13日七診,查婦科彩超提示：左側卵巢內可見卵泡直徑16 mm,囑患者24 h內同房,第2天復查婦科B超。

2018年5月14日八診,查婦科彩超提示：左側卵巢內可見卵泡直徑18mm,囑患者肌注HCG：10 000 U,24～36 h內同房。

2018年6月3日九診,患者停經36天,出現輕度妊娠反應,自測早早孕試紙,檢驗顯示陽性,查血HCG：2 000IU/L；血孕酮：18 ng/mL,血E2：300 ng/mL,查婦科B超提示：宮內見一妊娠囊。西藥處方：黃體酮膠囊200 mg,口服,每日2次,連服2周,葉酸片0.4mg,口服,每日1次,維生素E 100 mg,口服,每日2次。同時囑患者調暢情志,不要過于緊張,規律作息,避免勞累,定期進行產前檢查,不適隨診。

患者于2019年2月5日順利娩出3.5 kg健康男嬰。

2 討論

本例患者初次就診時,血LH為17 mIU/mL,FSH為8mIU/mL,結婚2年來不孕,月經稀發,形體肥胖、多毛、面起痤瘡、身體沉困,舌質淡嫩,苔色黃白相間,質膩,脈滑,中醫診斷為不孕癥,證屬痰濕阻滯,痰濕阻滯氣機,氣血不運,日久月經稀發或閉經,痰瘀互結,壅阻胞宮,進而濁生,以致排卵障礙,久之,無法受孕；西醫診斷為多囊卵巢綜合征,患者血LH增高,血FSH增高,血LH/FSH＞2,月經不規律,雙側卵巢多囊樣改變,卵泡不發育,故不孕。通過健脾化濁法采用蒼附導痰丸辨證加減治療,使患者卵巢內卵泡發育為優勢卵泡,且能定期排出,故能使月經規律,中醫古籍中所提“種子之道,莫如調經”,月經按時如潮,故能有子。

多囊卵巢綜合征的病因與機體多個系統的作用密切相關,到目前為止,本病的病因尚未明確,其發病可能與遺傳因素、環境因素、精神心理因素相關。PCOS的病機包括下丘腦－垂體－卵巢軸調節功能異常,不同程度的胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥,腎上腺功能異常、脂代謝異常[3]以及慢性炎癥[4]介導的胰島素抵抗。目前有研究報道,PCOS的發生與腸道菌群紊亂有關[5]。臨床治療肥胖型PCOS,多建議調整生活方式,包括控制飲食以減少卡路里攝入,增加運動以降低體重和縮小腰圍,通過運動和飲食減輕體重后,可以有效地恢復排卵周期并使患者實現懷孕[6]。但實現體重減輕,對于肥胖者來說確有困難,因為她們的肥胖在很大程度上反應了固有的代謝紊亂,這使她們的減肥具有挑戰性,因此肥胖型PCOS僅僅通過運動和飲食減輕體重來恢復排卵周期仍然是一個問題。所以臨床除建議患者調整生活方式外,多以口服藥物來調整月經周期、降低血雄激素水平、改善胰島素抵抗。但是對于患者來說,短效口服避孕藥周期長,且容易引起如靜脈血栓、胃腸道反應、腦血管意外等副反應。因此尋找療效好、副作用小的治療方法是PCOS研究的一個熱門領域,而中藥復方不僅有調經、促排卵的作用,而且還具有改善胰島素抵抗、減肥、消退或減輕黑棘皮癥的作用,同時價格也使患者容易接受,可以長期服用,無明顯不良反應；還能使多囊卵巢綜合征患者的內分泌紊亂情況得以糾正,使患者的HPO軸功能得以恢復正常,從而形成規律的排卵周期,提高妊娠率。

蒼附導痰丸原方出自《葉氏女科證治》[7],由蒼術、香附、半夏、茯苓、陳皮、膽南星、枳殼、神曲、甘草和生姜組成,主治“形盛多痰,氣虛,至數月而經始行；形肥痰盛經閉；肥人,虛生痰多下白帶”,本方以二陳湯為基本方,有清化痰濕之功,痰濕得化,氣機暢達,則血脈調和。方中蒼術燥濕健脾,枳殼、香附理氣散結,以開胸腹之痰,制天南星辛溫,輔以二陳湯除濕化痰以通血脈,乃辛開苦降、祛濕豁痰之良方,為治療PCOS的常用方,臨床辨證加減并配合補腎活血之品,以達到健脾化濁之效,使LH值降至8 mIU/mL以下,以便卵泡更好發育,再聯合西藥來曲唑促使患者卵泡排出。在此期間,采用婦科B超密切監測卵泡大小,待卵泡發育至16 mm時,指導同房,再于第2天婦科彩超查卵泡大小,若卵泡大小達18 mm,則肌肉注射絨促性素(HCG)10 000 U,并指導患者同房,于14天后檢測是否懷孕。

3 結語

多囊卵巢綜合征患者血清LH增高,但無排卵前LH峰值,是西醫研究思路中PCOS患者排卵障礙的重要原因,而通過蒼附導痰丸辨證加減不僅能降低血LH水平,而且能減少西藥用量及副作用,同時能治療患者由痰濕引起的神疲肢重、帶下量多、胸悶泛惡、腰骶酸困、大便黏膩等不適癥狀,而且能提高患者治療疾病的信心,為痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者的治療提供了新思路。