劉小渭治療小兒脾虛瀉臨床經驗

席倩倩,梁衛忠,王 炎,劉小渭

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西中醫學院附屬醫院,山西 太原030024)

腹瀉病[1],中醫稱之為“泄瀉”,是兒科臨床常見的一種疾病,患兒常表現為大便性狀以及大便次數發生改變。臨床中小兒泄瀉,可見寒濕、濕熱、傷食、脾虛等證型[2]。然結合明代萬全提出的“小兒脾常不足”的學術觀點以及眾醫家“無濕不成泄”的觀點,再結合眾醫案,臨床上又以脾虛瀉較為突出,往往患兒病程很長,且反復發作。如若患兒沒有得到及時治療或治療方式不得當,患兒容易出現營養不良或者佝僂病等,不利于患兒的健康成長。劉小渭主任醫師系山西中醫藥大學碩士生導師,全國名老中醫賈六金學術繼承人,治學態度嚴謹,從事兒科臨床30余年,每年接診腹瀉患兒眾多,有著較高的學術水平和豐富的臨床經驗,臨證用藥,配伍得當,療效頗佳。筆者有幸能跟師學習,現將劉小渭主任醫師治療脾虛瀉經驗整理如下。

1 病因病機

《景岳全書》曾指出,泄瀉的根本在于脾胃,錢乙曾明確提出：小兒五臟六腑的形和氣皆不足,比較嬌弱柔嫩。小兒的脾胃功能還沒有完善,生長發育卻又很迅速,所以就需要較多的營養物質來滿足自身的生長發育,但因小兒年齡比較小,不知飲食節制,且容易感受六淫或由于過食瓜果等生冷之品,或是濫用抗生素之品等都會損傷脾胃,影響脾胃的運化功能,脾的升清功能以及胃的降濁功能都不能正常進行,“水反為濕,谷反為滯……乃至合污下降而泄利作矣”。泄瀉又不離濕,不管是“無濕不成泄”還是“濕多成五泄”的說法,均指明了濕邪在泄瀉中的重要地位。《素問》曾有“濕盛則濡泄”的言論[3],故脾虛瀉的病位主要在于脾,而病因主要是濕。脾虛不能運化,濕濁困于中焦貫穿脾虛瀉患兒發病的始終。

2 治療體會

2.1 健脾益氣為基礎，運脾醒脾貫穿始終

劉小渭主任醫師認為,小兒脾常不足,且患病之后,更易損傷脾胃,使脾更虛,故治療小兒脾虛瀉時尤其注重健脾氣,治病求本。劉小渭主任醫師在自擬方健脾助運湯中選用白術、山藥等,亦有甘溫補中之意,但劉小渭主任醫師亦強調,健脾不等于一味的補脾,恐雍滯氣機,應注重運脾醒脾,使脾之運化的功能得以恢復,故劉小渭主任醫師臨床上常選用藿香、砂仁等,以起到芳香醒脾之功,陳皮、厚樸等理氣助運,調暢氣機,蒼術運脾之功亦不可忽視,中醫有凡欲運脾則選蒼術之經典言論,健脾助運湯中選用山楂以消食,從而消補兼施,積去脾運,補而不滯。

2.2 針對濕邪之病機，善用祛濕之法

古人曾云“無濕不成泄”。《黃帝內經》指出濕盛致濡泄發生,劉小渭主任醫師亦認為濕邪是導致泄瀉的重要因素。不論是外濕亦或是內濕,阻于中焦脾胃,導致氣機不利,脾胃升降失常,不能正常運化水谷精微,清濁之氣合污而下,發為泄瀉,據此,劉小渭主任醫師在治療小兒脾虛瀉時常常使用祛濕之法。劉小渭主任醫師自擬健脾助運湯中運用了藿香以芳香化濕,用茯苓以利水滲濕,選用白術、蒼術以健脾燥濕,使濕邪去而泄瀉止。

2.3 久瀉必升提

劉小渭主任醫師結合脾主升清,脾以升為健的特點,隨證選用升麻、葛根等,認為泄瀉日久,應注意升提之法的應用。

2.4 病久累及腎，酌情添加溫腎之品

脾喜燥而惡濕,又為陰土,得陽方運。但《景岳全書》指出“腎為胃關,開竅于二陰……即令人洞泄不止也”。泄瀉日久,患兒脾陽受損,脾陽虛日久便累及腎陽。腎陽虛衰,以至于沒有辦法溫運脾,脾進而不能正常運化,以至水濕內停,下注大腸以至泄瀉。中醫向來重視未病先防以及先安未受邪之地。故劉小渭主任醫師常在方中加入少許溫陽之藥物,如炮姜、肉桂等。

2.5 重視飲食調理

劉小渭主任醫師認為,泄瀉患兒一定要注重飲食,患兒家屬可能擔心患兒營養不良,故時時讓患兒進食或食用厚味之品,殊不知,這會加重患兒病情,故劉小渭主任醫師常常告誡泄瀉患兒不可貪食,不可過食生冷油膩,飲食應盡量清淡,以免復傷脾胃,且《幼科發揮》說：“小兒脾常不足,尤不可不調也。”

2.6 內治外治相得益彰

劉小渭主任醫師認為外治法對脾虛瀉患兒同樣具有較好的效果,采用內治法與外治法效果往往會事半功倍。常用的外治法有推拿以及穴位敷貼法。劉小渭主任醫師也常教予患兒家屬一些簡單的推拿手法,如揉板門、揉龜尾、運內八卦等。劉小渭主任醫師結合神闕穴是人體五臟六腑之本的觀念,且藥物容易透過小兒皮膚而吸收,常運用藥物敷臍的方式來起到溫陽、止瀉的作用。

3 典型病例

患兒張某,男,7歲,2018年11月23日在我院初診。患兒腹瀉5月余,曾在多家醫院輸抗生素、口服微生態制劑以及中成藥,癥狀未有緩解。患兒便質稀薄,色淡黃,味不臭,時輕時重,每日6～9次,進食油膩食物后加重,精神差,倦怠乏力,納差。查體：T36.8℃,體形消瘦,面色萎黃,眼窩無明顯凹陷,哭時尚有淚,口唇干,咽淡紅,皮膚彈性良好,肝脾未及,腹軟。舌淡紅,苔薄白,便常規無異常。此病屬中醫的脾虛瀉,西醫的小兒腹瀉。治宜健脾益氣,利濕止瀉,斂陰生津。處方：麩炒白術10 g,山藥10 g、太子參8 g、蒼術10 g、廣藿香10g、茯苓12g、砂仁6g、陳皮10g、厚樸10g、烏梅15g、升麻6g、葛根12g、麥芽10g,炙甘草6g。3劑,水煎服,日1劑。同時囑患兒多飲水、飲食清淡、忌生冷、油膩,不可強迫患兒進食。2018年11月26日復診：大便次數明顯減少,日2～4次,糞質仍稀薄,大便檢查無異常,精神尚可,納好轉,守方繼服2劑。2018年11月30日隨訪,家長訴患兒痊愈。

按：《醫宗金鑒》指出脾虛多是因為脾不健運,所以每次食后作泄,應該注重健脾。萬全治療小兒脾虛瀉時也尤其注意健脾[4]。本例患兒病程較長,且無明顯感染、脫水征象,系脾虛濕盛之泄瀉,脾虛為本,濕盛為標,治療以健脾益氣為本,輔以祛濕,病久恐耗傷陰液,添加烏梅斂陰生津,切中病機,治法得當,療效顯著。

4 結語

古有“泄”與“瀉”之稱,然臨床出現時往往難以明確區分,故后來統稱為“泄瀉”[5]。目前西醫治療小兒腹瀉病主要選用阿泰寧等微生態療法,或者蒙脫石散等腸黏膜保護劑以及補液療法等,可能對一些慢性腹瀉特別是頑固性腹瀉效果不能讓人滿意,特別是抗生素的應用,中醫認為抗生素屬于苦寒之品,過量應用后可能會損傷患兒脾胃,加重患兒病情,導致抗生素相關性腹瀉[6]。中醫治療此類型的腹瀉就比較有優勢,劉小渭主任醫師選用自擬方健脾助運湯(麩炒白術,山藥、太子參、蒼術、廣藿香、茯苓、砂仁、陳皮、厚樸、烏梅、升麻、葛根、麥芽,炙甘草)治療脾虛泄瀉患兒,再配合推拿、穴位貼敷等往往能取得較好效果。

劉小渭主任醫師認為,臨床上雖然諸多因素都可以引起小兒泄瀉,但追其根源,無外乎脾虛與濕盛,且這兩種因素可互為因果,脾虛可導致濕邪內生,脾又為太陰濕土,故濕邪又易困阻脾胃,纏綿難愈,故劉小渭主任醫師立足于這兩大因素,一則以健脾為根本,一則祛濕,以求脾之運化功能恢復正常,再配合外治法,以幫助患兒縮短腹瀉病程,減少患兒不適,使患兒得以康復。