支架擴張在梗阻性結直腸癌的臨床應用進展*

鄧磊磊 歐陽滿照

1 廣東醫科大學研究生學院,廣東省湛江市 524023； 2 南方醫科大學順德醫院

結直腸癌(Colorectal carcinoma，CRC)是消化系統中常見惡性腫瘤，是全球發病率第3位、死亡率第2位的惡性腫瘤[1]，8%～33.9%的患者因腸梗阻發現[2]。梗阻性結直腸癌需急診手術處理：單純造瘺術可能使有根治希望的患者錯失手術時機；急診手術的死亡率及并發癥發生率高；分期手術使患者承受多次手術，并可能導致永久性造瘺[3]；術中灌洗+一期切除吻合術仍有出現吻合口漏等。因此，如何降低患者手術死亡率及并發癥發生率、提高術后生活質量成為醫師亟須解決的問題。支架擴張最早被用于姑息性治療直腸癌，隨后被用作手術的橋梁，這使梗阻性結直腸癌限期手術成為可能。支架擴張目前已得到廣泛應用并取得良好的臨床效果[4-5]，但亦伴隨著相關并發癥。本文就支架擴張在梗阻性結直腸癌中的臨床應用及并發癥等展開綜述。

1 梗阻性結直腸癌的特點及自膨型支架簡介

1.1 梗阻性結直腸癌特點 梗阻性結直腸癌因回盲瓣的抗反流作用，形成閉攀性腸梗阻，導致腸壁水腫、血供障礙，最后可引起腸壞死、穿孔、細菌移位、糞汁性腹膜炎等；同時因反復嘔吐、攝水量減少、慢性消耗等，常伴有脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥，導致患者手術耐受能力差、圍術期并發癥多、死亡率高。而左半結腸癌梗阻后基于腸管血運差、遠近端腸管口徑相差大等特點，吻合口漏發生率更高。

1.2 自膨型支架(Self expanding metallic stent，SEMS)簡介 憑借其具有順應性好、不影響腸道蠕動等優點在臨床上得到廣泛應用。按照表面是否覆有由聚乙烯等多聚材料制成的膜分為覆膜支架和非覆膜支架兩種。覆膜型SEMS可有效阻止腫瘤向管腔內生長，但其移位發生率較高；非覆膜型 SEMS有網孔能有效固定在腸腔內，但腫瘤可繼續向腸內生長浸潤，再次梗阻發生率較高。擴張型及生物降解型支架因各自的局限性在臨床上應用較少。

2 支架擴張在梗阻性結直腸癌的應用

2.1 OCRC中支架擴張的適應證[6](1)不能通過手術根治的晚期患者；(2)具有高危手術因素不能耐受手術的患者；(3)作為手術橋梁，為腫瘤一期切除吻合創造有利條件；(4)治療腸道外壓迫引起的狹窄[4]；(5)支架置入后不影響腫瘤的后續治療。

2.2 OCRC中支架植入的禁忌證[7](1)腸管缺血、壞死、穿孔或者存在多節段梗阻。(2)直腸癌侵犯至肛門括約肌，腫瘤位于距肛門4cm以下，不建議行支架置入術。(3)全身癥狀嚴重，未除外梗阻并穿孔的患者。

2.3 支架在OCRC姑息治療中的應用 SEMS適用于不能耐受手術、腫瘤晚期并廣泛轉移、術后復發、有手術禁忌證的患者；在內鏡下將支架置入梗阻部位，擴張腸管梗阻狹窄段以解除梗阻，與單純結腸造瘺相比，在其具有高置入成功率及臨床緩解率的基礎上，治療效果接近于姑息性造瘺手術，并且其在住院時間、圍手術期并發癥和30d死亡率明顯低于姑息性造瘺手術[8]。對于結直腸癌晚期并發梗阻患者，支架擴張對減輕患者痛苦、提高生活質量有著重大的意義。局部姑息性化療：梗阻性結直腸癌患者一般情況較差，通常難以承受全身化療，因此近年來開始利用支架網眼局部植入化療藥物化療，其與全身化療相比，有局部藥物濃度高、作用時間長、副作用少等優勢，最大限度發揮殺傷腫瘤細胞的作用。尚培中等[9]通過隨機對照試驗展示置入支架后經支架網眼穿刺植入緩釋氟尿嘧啶局部化療，有利于延長患者生存期，而且局部化療與靜脈全身化療相比毒副作用更少。

2.4 支架在OCRC手術治療中的應用 1991年Dohmoto等首先報道用內支架治療不能手術的直腸癌并腸梗阻，隨后，經內鏡內支架置入術后腸道準備或姑息治療，以及擇期行開腹結腸癌根治手術或者腹腔鏡結腸癌根治手術的應用也逐漸有報道[10]，并取得一定的臨床療效。傳統上，對梗阻性右半結腸癌在胃腸減壓的基礎上常規行開腹右半結腸切除，小腸減壓，和回腸橫結腸一期吻合的經典術式。對左側結腸癌并腸梗阻，有主張開腹近端造瘺，二期手術的，也有主張腫瘤切除，腸道灌洗，一期吻合，近端結腸或回腸造瘺的。但由于合并腸梗阻的結腸癌分期往往較晚，一期造瘺術可能使有根治希望的患者錯失手術時機；分期手術使患者承受多次手術，并可能導致永久性造瘺[3]，術中灌洗+一期切除吻合術仍有出現吻合口瘺等。內鏡支架置入腸道解除梗阻后，做好必要的腸道準備，可以為腹腔鏡下腫瘤一期切除吻合提供良好的手術條件，減少手術并發癥的發生，并且支架置入不會影響后續的腹腔鏡手術操作，其對腹腔鏡手術治療左半結腸癌伴梗阻有著良好的安全性和短期療效[11]。對于支架置入術后腹腔鏡手術時間選擇目前尚未有統一的標準，對于結直腸癌而言應在腸管水腫消退后限期手術以減少遠處轉移可能。手術時間選擇還需要多中心的隨機對照臨床試驗來檢驗。

2.5 支架聯合新輔助化療在OCRC治療中的應用 2017年美國國家綜合癌癥網絡 (NCCN )結直腸癌治療指南新輔助化療限定：(1)術前分期T3和不論局部浸潤程度但淋巴結 N1、N2的患者。(2)術前分期T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者。(3)對結腸癌合并肝轉移和(或)肺轉移患者，如果可能切除轉移灶，術前可行新輔助治療。(4)可切除、cT4b 期結腸癌[12]。ESGE指南[13]指出若接受姑息治療的患者沒有使用抗血管生成藥物的情況下是可以安全地進行化療的。在符合行新輔助化療標準并且沒有使用抗血管生成藥物的情況下，結直腸癌患者并發急性腸梗阻時，支架置入聯合新輔助化療可以有效提高晚期結直腸癌的手術切除率、根治率，延長生存期[14]，值得在臨床上推廣，但新輔助化療方案、療程、手術時機的選擇該如何調整才能在達到新輔助化療的效果，同時將穿孔、支架移位等化療相關并發癥的發生降到最低，尚未有統一標準。

3 支架擴張在梗阻性結直腸癌應用中的并發癥

3.1 腸穿孔 腸穿孔是最嚴重的并發癥，約50%穿孔發生在支架放置過程中和放置后 1d內，總體的穿孔發生率約為4%[3]。目前大部分文獻報道中的梗阻性結直腸癌將完全性及不完全性均包括在內，而完全性梗阻的支架植入過程中腸壁所受的機械壓迫力比不完全性梗阻的相對較大、放置成功率相對低、穿孔發生率更高。由此引出一個問題，當患者為完全梗阻時，患者采取應直接急診手術或先行支架擴張目前仍無定論，將完全性及不完全性梗阻進行分組研究具有較大的臨床意義，因支架擴張并發穿孔后急診手術死亡率比直接急診手術更高。

3.2 支架移位 選擇管徑偏小的支架或放化療后支架相對縮小，在腸內容物沖刷和腸蠕動作用下容易發生移位，而覆膜支架因腫瘤不能向支架內生長，移位發生的概率較高，覆膜組支架與非覆膜支架移位率分別為 21.1%和 1.8%[15]。支架移位隨大便排出，對患者預后影響并不大。

3.3 再次梗阻 支架植入后只能起到擴張腸管的作用，對腫瘤的繼續生長并沒有抑制作用，腫瘤過度向腸腔內生長是引起梗阻的主要原因。通常發生在用于緩解梗阻癥狀的結直腸癌患者的姑息性治療過程中，在短期的過渡性治療的患者中較少發生。

3.4 增加遠處轉移風險 有學者認為支架擴張過程中的機械損傷會促進腫瘤細胞擴散進入血循環，增加腫瘤遠處轉移風險，但此風險可能與操作不當或支架型號選擇不當有關。最近Yamashita S 等[16]通過檢測血液中游離DNA和循環腫瘤DNA、活循環腫瘤細胞，均表明了支架擴張會促進腫瘤細胞擴散到周圍循環，此結果尚缺少大樣本多中心的前瞻性研究證實。面對循環腫瘤細胞增加，術前化療具有治療微小轉移灶及判斷腫瘤對化療藥物的反應的優勢，而在急性梗阻期的患者是否適合行術前輔助治療，仍未見相關報道。

4 小結與展望

經過近年來的不斷探索和拓展，支架擴張已取得較大的突破和進展；其在姑息性治療中，不僅能使患者免受腸造瘺手術打擊，提高晚期生活質量，而且療效與姑息性造瘺手術相近；而當其作為手術橋梁時，緩解梗阻癥狀后能為一期手術提供術前腸道準備條件，將急診手術轉變為限期手術，使得腹腔鏡下結直腸癌根治術的治療方法成為可能。綜上所述，支架擴張對于梗阻性結直腸癌的姑息治療、手術治療或聯合新輔助化療方面治療有重大的優勢，其并癥也不容忽視，但其總體并發癥較低，熟練的操作及合理的使用可減少并發癥的發生。一般情況下，梗阻性結直腸癌的臨床分期都符合新輔助化療的標準，支架置入聯合新輔助化療降低病理分期后再行手術尚未見報道，本課題組也開始進行支架植入后行新輔助化療聯合腹腔鏡一期腫瘤切除的前瞻性研究。