兩性霉素B制劑及腎損害的研究進展

張 劍，吳曉嬌，蘇 蘭，劉春雨，陳澤蓮

(四川大學華西醫院臨床藥學部，成都 610000)

近年來，隨著腫瘤患者化療人數增多及抗真菌藥物的大量使用，真菌感染發病率逐年增加[1]。目前臨床主要應用抗真菌抗生素、氟胞嘧啶類等抗真菌藥物，其中兩性霉素B是一種抗真菌藥物，屬于大環多烯類抗生素，可用于治療深部真菌感染[2]。相關研究表明兩性霉素B在治療侵襲性真菌感染過程中使用劑量較大且療程長，人體易產生不良反應[3]。進一步研究顯示兩性霉素B可通過與真菌細胞膜上麥角固醇特異性結合進而發揮抗真菌作用，并可作為全身性真菌感染的治療藥物，但不良反應較大，常引發不可逆的腎臟毒性而限制其臨床應用[4]。兩性霉素B最嚴重的并發癥是腎損害，在應用兩性霉素B過程中腎損害程度不同，有多尿、低鉀血癥等主要表現，會延長患者住院期，增加病死率，同時其主要對腎小管具有直接毒性且與使用劑量相關，因而兩性霉素B治療過程中對患者腎功能變化進行監測可及早識別并預防腎損害，可能是降低高危患者腎毒性的更有效方法。現對兩性霉素B相關腎損害進行綜述，為兩性霉素B相關腎損害的診斷、治療及其他相關研究提供參考。

1 兩性霉素B

1.1主要類型 兩性霉素B脫氧膽酸鹽(amphotericin B deoxycholate，AmB-D)為兩性霉素B的注射劑，主要用于治療腦膜炎、肺部感染等深部真菌感染疾病[5]。兩性霉素B脂質體類主要包括兩性霉素B脂質體(amphotericin B liposome，L-AmB)、兩性霉素B膠體分散體(amphocil amphotec，ABCD)、兩性霉素B脂質復合物，其中L-AmB主要指磷脂(含飽和脂肪酸側鏈)與脂質微粒(膽固醇)將兩性霉素B進行包裹而成；ABCD主要是由兩性霉素B與膽固醇硫酸酯混合而成；兩性霉素B脂質復合物是由兩性霉素B與磷脂復合物交織而成，其可被網狀內皮細胞迅速攝取并避免其與蛋白質結合進而提高藥效，主要可通過改變藥物溶解性能以提高藥物生物利用度進而減少不良反應[6]。ABCD凍干粉針主要以膽固醇硫酸酯與兩性霉素的配制，比例為1∶1，且具有良好的穩定性，能夠被肝臟迅速吸收并儲存后以低濃度持續性釋放入血[7]。同時ABCD在機體代謝中呈平穩且連續性趨勢，由于連續性注射時體內ABCD水平波動較小，便于臨床對其使用劑量的把控，并可維持有效血藥濃度以提高治療效果[8]。另有研究表明兩性霉素B/聚乙二醇-聚谷氨酸芐酯納米球是一種將兩性霉素B包埋于聚乙二醇-聚谷氨酸芐酯的緩制劑，可有效保護藥物活性并提高藥物靶向性，但因價格昂貴臨床廣泛應用受限[9]。

1.2臨床表現 AmB-D輸注后可對機體產生一定毒性，研究顯示其輸注毒性發生率逐年升高[10]。AmB-D的毒性反應包括寒戰、頭痛、惡心、食欲不振等[11]。但AmB-D輸注的不良反應并非持續性存在，AmB-D治療7 d內絕大部分患者可產生寒戰、惡心等不良反應，但在使用2～3 d后這些不良反應程度將不再增加反而呈下降趨勢[12]。表明患者使用AmB-D治療后出現一定程度的不良反應，但2～3 d后機體耐受性增加，而惡心、嘔吐等不良反應基本穩定。L-AmB是兩性霉素B的一種重要類型，其對機體產生的藥效具有一定獨立性即與肝藥酶CYP同工酶代謝及其他藥物代謝等均無相互作用[13]。L-AmB 對重癥監護病房侵襲性真菌感染的治療效果更好，患者不良反應發生率較低，可在臨床中廣泛應用[14]。AmB-D與L-AmB使用后患者均可產生不良反應，但L-AmB不良反應相對較少，且具有抗真菌譜范圍更廣、活性較強等優點。

2 兩性霉素B不同制劑類型的作用機制及其腎損害

2.1AmB-D的作用機制及其腎損害 AmB-D不良反應主要與自身毒性有關，其主要表現為患者血中尿素氮及血肌酐明顯升高，研究顯示AmB-D可通過誘導單核細胞產生炎癥因子進而導致高熱、寒戰等不良反應[15]。同時AmB-D可與單核細胞表面受體及跨膜信號轉導蛋白相互作用，同時可通過激活相關信號通路進而誘導白細胞介素-6、白細胞介素-8等炎癥因子產生，而炎癥因子是AmB-D產生毒性的主要致病因子[16]。AmB-D腎損害主要包括腎血流、腎小球濾過率減少等腎小管前效應與腎遠曲小管性酸中毒、腎小管分泌減少等腎小管效應，實驗室檢查中若發現患者尿中出現透明管型或非晶體殘片、腎小管細胞及白細胞等均可初步判斷為腎損害。腎損害的病理學改變主要有腎小管細胞、間質及其管腔中出現鈣沉積、基膜增厚等。

腎損害是兩性霉素B的主要并發癥或不良反應，75%以上患者使用兩性霉素B過程中可發生不同程度的腎損害。黃仁春等[17]研究表明，白細胞介素-6等炎癥因子大量釋放可引發炎癥反應，并可促使毛細血管通透性增加而引發血漿外滲等，這一過程嚴重損傷腎臟等重要臟器功能，同時AmB-D治療后患者易產生惡心嘔吐、血栓性靜脈炎、發熱等不良反應，但治療2～3 d后上述不良反應發生率降低。提示使用AmB-D治療后患者耐受性增加，同時不良反應發生率趨于穩定。藥動學研究顯示，兩性霉素B在腎臟中濃度最高，排出體外的方式主要為尿液與膽汁，提示長期使用兩性霉素B可直接損害腎組織細胞。兩性霉素B累積劑量超過5 g時可加重腎損害，兩性霉素B屬于多烯大環內酯化合物并具有親水面與疏水面，固醇疏水分子骨架位于細胞膜脂質雙層，而親水端位于細胞膜表面，靶細胞攝取 AmB-D 時可促使AmB與固醇結合進而形成細胞膜空隙，AmB-D親水面覆蓋孔內側可促進水、電解質及小溶質透過細胞膜的流動速率進而增加細胞膜通透性最終導致細胞死亡。進一步研究發現兩性霉素B導致腎損害的發病機制主要為促使腎血流及腎小球濾過率減少、細胞毒性及炎癥反應，其中細胞毒性的具體機制為兩性霉素B主要通過對宿主細胞膜上類固醇發揮作用并導致細胞膜穿孔進而增加其通透性最終導致腎小管上皮細胞凋亡；可能與腎小管上皮細胞損傷、球管失衡及血栓素A2的釋放有關，可明顯降低腎血流和腎小球濾過率；炎癥細胞因子的釋放可導致腎實質炎癥反應[18]。同時藥物性腎損害還有多種發病機制：①血流動力學影響，即藥物可降低全身血容量而降低腎臟血流量及腎小球濾過率；②梗阻性病變，即藥物及其代謝產物促使腎內發生梗阻性病變并導致腎損害的發生；③免疫反應，即藥物引起機體超敏反應而引發腎小球間質炎等；④代謝紊亂，即藥物導致機體水電解質紊亂并導致尿酸水平增加進而引發糖脂代謝紊亂導致腎損害。AmB-D主要通過誘導炎癥因子產生引發腎臟炎癥反應，進而產生腎損害，AmB-D可刺激人單核細胞產生腫瘤壞死因子-α、前列腺素E2、白細胞介素-1β，同時AmB-D還可與單核細胞表面Toll樣受體2及跨膜信號轉導蛋白CD14(又稱為Lipopolysaccharide受體)結合，激活核因子κB及細胞內信號轉導通路銜接蛋白髓樣分化因子88，進而誘導人單核細胞趨化蛋白-1、人巨噬細胞炎癥蛋白-1β、白細胞介素-1ra等炎癥因子產生，上述炎癥因子可參與腎損害發生及發展過程，而炎癥因子產生量與AmB-D使用劑量有關[19]。臨床應用過程中AmB-D輸注劑量過多可促使炎癥因子大量釋放，進而產生腎毒性，即AmB-D使用劑量與腎損害程度密切相關。

2.2L-AmB的作用機制及其腎損害 L-AmB屬于脂質體型制劑，并包含磷脂酰膽堿、膽固醇及二硬脂磷脂酰甘油，具有較高的穩定性。同時含有兩性霉素B的雙層脂質體可促使疏水層中L-AmB水平增高，進而降低L-AmB與膽固醇結合能力，并增強其對真菌細胞麥角固醇結合，最大程度發揮殺菌能力，在使用過程中可產生低鉀血癥、寒戰、發熱等不良反應，其中低鉀可能是由于腎小管破壞導致對鉀吸收減少[20]。L-AmB主要通過與麥角固醇結合并形成多烯-甾醇復合物，導致真菌細胞膜表面形成孔道，細胞基質可滲出至細胞膜外并改變細胞內離子濃度及滲透壓，進而發揮殺菌作用[21]。L-AmB主要使用脂質體包裹兩性霉素B，增加與細胞膜親和力，從而增強其抗真菌作用，研究表明L-AmB可有效治療真菌感染疾病并顯著降低其腎損害[22]。同時庾勝和張碧波[23]研究表明，L-AmB對侵襲性肺曲霉菌的治療效果優于伏立康唑[23]。其原因主要在于L-AmB具有雙層脂質體的膽固醇成分，可將兩性霉素B保存于疏水層，進而降低與膽固醇結合的能力，增強與麥角固醇結合的能力，最終提高抗真菌感染能力[24]。此外，L-AmB可降低腎損害，但腎毒性仍不可忽視，以低血鉀、血肌酐等水平顯著升高為主要表現。相關研究表明，L-AmB可促使腎小球血管收縮并增加腎小管內皮細胞膜通透性導致腎小球濾過率降低，從而引發腎功能障礙[25]。L-AmB 腎毒性具有可逆性，因而臨床應用過程中應監測腎功能變化，以降低腎損害發生率。

3 藥物性腎損害診斷及防治

兩性霉素B對腎損害屬于藥物性腎損害，臨床使用時一方面應注意兩性霉素B使用劑量，另一方面應檢測腎損害相關指標以便及時干預。藥物性腎損害的主要類型又分為急性腎衰竭、腎病綜合征、腎小管損害、急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎等，而兩性霉素B相關腎損害主要為腎小管損害、急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎[26]。臨床表現并不足以判斷兩性霉素B相關腎損害，血清指標檢測具有方便、快捷、有效等優點，檢測患者血清指標可對兩性霉素B相關腎損害進行早期診斷。陳繼英等[27]研究表明血清胱抑素C(cystatin C，CysC)對兩性霉素B相關腎損害的早期診斷價值優于血清肌酐，血清肌酐診斷AmB腎損害的特異性較高但敏感性較差，不能用于監測早期腎功能變化，而血清CysC水平可有效反映腎功能變化，同時血清肌酐水平反映腎損害程度滯后于實際腎損害程度，這主要由于血清肌酐受多種非腎性因素影響所致。相關研究表明，血清β2微球蛋白與CysC水平均可作為腎小球濾過功能損害的敏感指標，為提高檢測敏感性，臨床常采用多種指標聯合檢測，CysC、β2微球蛋白聯合檢測可有效判斷早期糖尿病腎病發生程度[28-29]。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白主要由腎小管上皮細胞分泌，對腎損害具有高度準確性及敏感性，同時中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白還與血清肌酐、C反應蛋白等炎癥因子表達呈正相關，但中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白極易受其他因素干擾[30]。基于以上研究結果表明，血清CysC、β2微球蛋白水平及中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白均對腎損害的早期診斷具有一定應用價值，由此兩性霉素B相關腎損害早期診斷中應聯合檢測CysC、β2微球蛋白、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白，以提高診斷準確率。總之，腎損害標志物應具有穩定性好、特異性強、敏感性高及方便檢測等特點，由于上述兩性霉素B相關腎損害標志物仍具有一定的局限性，目前臨床多采用幾項指標聯合檢測，有關兩性霉素B相關腎損害及其早期檢測的文獻報道數量相對較少，需要進一步研究。

兩性霉素B相關腎損害患者確診后，應立即停藥并進行治療，可使用糖皮質激素或還原型谷胱甘肽等治療措施以糾正電解質及血流動力學等[31]。兩性霉素B預防及治療過程中應注意AmB-D使用劑量，若患者血尿素氮超過17.8 mmol/L，應停止使用AmB-D；增加鈉負荷，補充鈉鹽可有效改善AmB-D 腎損害患者的腎臟功能，使用AmB-D前先給患者輸入0.9%NaCl注射液可有效預防腎損傷，同時也可以食鹽、鹽溶液等方式補充鈉鹽；聯合己酮可可堿，己酮可可堿可優先恢復AmB-D腎損害患者血肌酐水平；使用碳酸氫鈉可優先減緩AmB-D腎損害患者低鉀血癥；氨茶堿可有效對抗AmB-D引起的腎小管前效應，進而阻止對血管的直接作用；聯合使用多巴胺及甘露醇等可減緩腎損害。同時應使用腎毒性較小的L-AmB，避免幾種腎毒性藥物在短期內相繼使用；制訂合理的劑量及療程；實時監測腎損害相關指標等。早期診斷、預防及治療3個環節均緊密連接，臨床使用兩性霉素B過程中均需做到以上幾點以此降低腎損害發生率。

4 小 結

兩性霉素B仍是深部真菌感染的有效藥物，為降低其不良反應，兩性霉素B制劑不同類型被大量開發并可有效改善藥物溶解性、減少不良反應，具有良好的應用前景，但其作用機制仍需進一步研究。兩性霉素B對腎小管間質有損害，而兩性霉素B制劑不同類型導致的腎損害機制不同，需根據不同作用機制選擇早期診斷腎損害的生物學指標，不同標志物均具有各自的優點及局限性，應考慮聯合檢測多種指標。關于兩性霉素B制劑及其腎損害的相關報道數量較少，需深入研究。