子宮瘢痕處妊娠的臨床研究進(jìn)展

楊雅娟 胡艷軍

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

子宮瘢痕處妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)屬異位妊娠的一種，是指妊娠囊或胚胎著床于子宮切口瘢痕位置。若CSP患者繼續(xù)妊娠，極易引起子宮破裂、大出血，甚至死亡，對(duì)孕齡期女性的身心健康造成嚴(yán)重影響。因此，早期診斷，及時(shí)終止妊娠，對(duì)減少CSP產(chǎn)生的危險(xiǎn)性尤為重要。CSP發(fā)病率低且治療方案種類多，主要包括甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)注射、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization，UAE)、宮腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道瘢痕處妊娠物切除術(shù)、開腹手術(shù)等，難以開展大規(guī)模、多中心的試驗(yàn)以確定最佳治療方案。本文對(duì)子宮瘢痕處妊娠的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在更好地了解、規(guī)范CSP治療。

1 流行病學(xué)

近年來(lái)，CSP發(fā)病率呈百倍遞增趨勢(shì)，造成其發(fā)病率的增加主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)剖宮產(chǎn)過(guò)程中會(huì)損傷子宮內(nèi)膜而形成瘢痕，炎癥感染可致愈合過(guò)程中形成較小的裂痕。孕囊會(huì)于再次妊娠時(shí)穿透裂隙，而種植在子宮內(nèi)膜瘢痕位置，因該位置肌層相對(duì)薄弱，滋養(yǎng)細(xì)胞可浸入子宮肌層，并生長(zhǎng)，絨毛可植入子宮肌層或與子宮肌層粘連，或者穿過(guò)子宮壁，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)子宮破裂，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠早期發(fā)生陰道流血[1-2]。子宮切口瘢痕面積會(huì)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增大，子宮前壁下段纖維增生與創(chuàng)面修復(fù)可導(dǎo)致瘢痕組織出現(xiàn)空洞或縫隙[3]。(2)子宮切口位置某種慢性炎癥因子、子宮蛻膜發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜炎等對(duì)受精卵的趨化作用，造成其著床子宮切口處，增加血供不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使絨毛部位延伸至子宮下段切口或?qū)m頸部位，而峽部管腔狹窄難以為孕囊發(fā)育提供良好的條件，孕早期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或流產(chǎn)[4-5]。(3)手術(shù)縫合方式由雙層縫合轉(zhuǎn)變?yōu)閱螌涌p合，也可能會(huì)引起瘢痕妊娠。此外，子宮成形術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、刮宮術(shù)等也會(huì)引起CSP。

2 發(fā)病機(jī)制

侵入性胎盤的特征為妊娠囊完全位于宮腔內(nèi)，滋養(yǎng)層細(xì)胞會(huì)因胎盤底蛻膜缺如，不同程度地侵入子宮肌層，CSP的妊娠囊可受到瘢痕位置的肌纖維組織完全包繞，而與子宮內(nèi)膜隔離[6]。因創(chuàng)傷可中斷子宮肌層的連續(xù)性而損傷子宮內(nèi)膜基底層，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間形成竇道，妊娠時(shí)，孕卵會(huì)在竇道中種植，從而形成瘢痕妊娠[7]。孕囊種植于子宮瘢痕淺部時(shí)，可使植入部位大出血風(fēng)險(xiǎn)增加；若種植于切口瘢痕深部，則會(huì)造成孕婦妊娠早期發(fā)生子宮破裂或大出血。

3 診斷

3.1 MRI MRI具有多層面與多方位成像、軟組織分辨率高、無(wú)損傷等優(yōu)勢(shì)，可清晰分辨子宮壁各層組織，顯示孕囊在子宮峽部前壁著床的位置，瘢痕內(nèi)體積容量，為局部應(yīng)用MTX等化學(xué)藥物治療提供評(píng)估，且其診斷結(jié)果不會(huì)受到胎兒遮擋的影響[8]。但MRI檢查費(fèi)用相對(duì)高，僅在經(jīng)陰道彩色多普勒超聲難以確診的高度疑似CSP時(shí)使用。

3.2 超聲 超聲診斷具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，能明確妊娠囊大小、位置與活力，是臨床診斷CSP的常用手段之一。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：(1)妊娠囊或混合型包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕位置或子宮前壁峽部，與子宮前壁肌層分界欠佳，包塊內(nèi)部及其周圍血流豐富，彩色多普勒血流成像檢查呈大量靜脈樣血流頻譜、動(dòng)脈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)(RI)<0.5。(2)宮頸管與宮腔內(nèi)未探到妊娠囊，宮腔內(nèi)有少量積血或內(nèi)膜增厚。(3)妊娠囊與膀胱之間肌壁≤5mm或連續(xù)性中斷。(4)彩色多普勒血流成像探及妊娠囊或包塊周圍有環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示血流呈低阻(搏動(dòng)指數(shù)<1)高速(峰值流速>20cm/s)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似。

3.3 腔鏡檢查 宮腔鏡檢查可擴(kuò)張子宮腔與宮頸，可了解胚胎著床位置，準(zhǔn)確診斷。但因?qū)m腔鏡檢查為侵入性操作，可能會(huì)引起大出血。腹腔鏡檢查可了解子宮增大與停經(jīng)之間的關(guān)系，瘢痕處妊娠可致子宮表面形成丘狀物，子宮漿膜外觀呈淤血狀紫藍(lán)色，卵巢與輸卵管正常。

4 治療

目前CSP的治療逐漸趨于個(gè)體化、正規(guī)化。CSP早期確診主要是根據(jù)患者血β-HCG水平、病灶大小、癥狀嚴(yán)重程度、妊娠囊進(jìn)入子宮瘢痕的深度、病灶血供、配備技術(shù)與治療經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮，及時(shí)干預(yù)終止妊娠，盡量保留患者的生育功能，滿足年輕女性的生育要求，臨床強(qiáng)調(diào)制定科學(xué)、個(gè)性化的治療方案。

4.1 藥物治療 藥物治療屬臨床治療CSP的常用手段，MTX為臨床常用藥物，適用于病情較為平穩(wěn)、無(wú)腹痛、孕周小、陰道流血等患者。MTX屬于葉酸還原酶抑制劑，可對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)進(jìn)行抑制，肌肉注射與B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注入是其兩種用藥方式，可根據(jù)患者血β-HCG水平高低與孕囊大小選擇給藥途徑。(1)肌肉注射。肌肉注射操作簡(jiǎn)單，可將50mg/m2經(jīng)臀大肌注射，密切觀察患者血β-HCG水平與孕酮變化情況，若血β-HCG水平與孕酮值改善效果欠佳，可再次注射[11]。但肌內(nèi)注射MTX需通過(guò)全身循環(huán)，病灶組織內(nèi)藥物濃度較低，一定程度上降低了藥物療效，且MTX半衰期較短，需多次給藥方可達(dá)到有效的血藥濃度[12]。此外，MTX通過(guò)腎臟與肝臟代謝，可滯留在肝腎中數(shù)周，損害肝臟，提高肝酶，可致患者出現(xiàn)口腔潰瘍、白細(xì)胞降低、肺炎等不良反應(yīng)。臨床治療過(guò)程中需防止不良反應(yīng)的發(fā)生。(2)B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注入。孕囊內(nèi)注射MTX，可提高局部藥物濃度，藥物可在液壓的機(jī)械作用下有效滲入滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)，降低血β-HCG水平，發(fā)揮殺胚作用[13]。操作時(shí)需在B超引導(dǎo)下并使用長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)宮頸達(dá)到孕囊位置，可減少對(duì)患者的損害、減少出血，完成后需密切觀察患者陰道流血情況。

4.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE) UAE屬介入治療方式，具有安全、微創(chuàng)、可保留子宮、治療成功率高等優(yōu)點(diǎn)。栓塞劑多使用明膠海綿顆粒，其不會(huì)栓塞毛細(xì)血管床與毛細(xì)血管前動(dòng)脈，只栓塞至末梢動(dòng)脈，可確保毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，為盆腔器官(如膀胱、直腸、子宮等)提供少量血供，不會(huì)造成其壞死[14]。UAE后子宮瘢痕位置的妊娠組織會(huì)出現(xiàn)缺氧、缺血、壞死，可有效清除妊娠組織，后期血管復(fù)通，不會(huì)對(duì)子宮功能造成影響，該治療方式并發(fā)癥少，部分患者治療后會(huì)出現(xiàn)腹痛、低熱等癥狀，無(wú)須進(jìn)行特殊處理[15]。李洪濱等[16]分別對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者行肌注MTX+米非司酮+UAE、肌注MTX+米非司酮，結(jié)果顯示，肌注MTX+米非司酮+UAE組β-hCG恢復(fù)正常水平的時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、輸卵管通暢率優(yōu)于肌注MTX+米非司酮組，兩組治療有效率與不良反應(yīng)率無(wú)明顯差異，提示在肌注MTX+米非司酮治療的基礎(chǔ)上行UAE可快速、有效地恢復(fù)患者生育功能，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

4.3 宮腹腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)具有無(wú)切口、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較小、可保留患者生育能力等優(yōu)勢(shì)，適用于妊娠囊凸向?qū)m腔生長(zhǎng)的患者，其可識(shí)別孕囊與其種植位置周圍血管的分布，分離子宮壁與妊娠囊，經(jīng)電凝創(chuàng)面發(fā)揮止血作用[17]。腹腔鏡手術(shù)屬于直觀、微創(chuàng)的手術(shù)方式，適用于妊娠囊中種植于瘢痕深處或妊娠囊向膀胱或腹腔生長(zhǎng)的患者。腹腔鏡手術(shù)能將瘢痕位置妊娠組織與包塊徹底清除，聯(lián)合子宮修復(fù)術(shù)可快速降低血β-HCG水平，防止患者再次發(fā)生CSP，且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[18]。

4.4 經(jīng)陰道瘢痕處妊娠物切除術(shù) 經(jīng)陰道瘢痕處妊娠物切除術(shù)具有手術(shù)操作時(shí)間短、侵入性小、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。術(shù)前將1∶200腎上腺稀釋液注入宮頸膀胱間隙位置，可防止尿道與膀胱損傷，避免發(fā)生膀胱陰道瘺，減少出血。將膀胱子宮反折腹膜充分打開后，向下牽拉宮頸，將紫藍(lán)色妊娠囊膨出位置在子宮峽部顯露，吸出妊娠組織，修復(fù)切口[19]。因CSP患者有剖宮產(chǎn)史，可引起膀胱反折腹膜與子宮下段粘連，術(shù)中需將膀胱反折腹膜打開，可能會(huì)損傷膀胱。因此，經(jīng)陰道瘢痕處妊娠物切除術(shù)對(duì)操作者的技術(shù)要求較高。

4.5 開腹手術(shù) 開腹妊娠病灶切除術(shù)是臨床最早期治療CSP的術(shù)式，技術(shù)要求相對(duì)較低，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大且存在術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足。對(duì)生命體征不平穩(wěn)、腹腔內(nèi)出血、子宮破裂的患者則需盡快實(shí)施開腹手術(shù)，以及時(shí)止血，將病灶切除，修復(fù)子宮[20]。針對(duì)失血性休克或發(fā)生難以控制的大出血，不得不切除子宮而挽救生命者，應(yīng)立即實(shí)施開腹手術(shù)。此外，雖開腹手術(shù)存在諸多不足，但解剖結(jié)構(gòu)良好修復(fù)的優(yōu)越性、病灶切除的徹底性是其他方式難以媲美的，能夠避免患者再次發(fā)生CSP。

5 小結(jié)

CSP屬于一種特殊的異位妊娠，病情兇險(xiǎn)，治療上不僅要預(yù)防大出血、再次發(fā)生CSP，更需保留患者子宮，保留其生育功能。除了傳統(tǒng)的藥物與開腹手術(shù)治療外，腹腔鏡、宮腔鏡、陰式手術(shù)與介入治療等在CSP治療中均占有重要的作用。臨床應(yīng)做到早診斷、早治療，根據(jù)患者病情選擇適宜的治療方式，提高療效，維護(hù)患者生命健康。臨床需提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征，降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，從而從根本上減少CSP的發(fā)生。