新生兒Prader-willi綜合征1例

譚舉方 朱曉芳 周艷玲

華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院，湖北省荊州市 434020

Prader-Willi綜合征(PWS)是一種與染色體15q11-q13區域相關的基因組印跡缺陷性疾病[1]，又稱肌張力低下—智能障礙—性腺發育滯后—肥胖綜合征，多由于父源性15q11.2-13區域的印跡基因不能正常表達所致，出生發病率在1/29 000，平均病死率3%，男性發病率高于女性[2]。因累及多個系統，臨床表現隨年齡增長而動態變化，預期壽命相對于其智能障礙水平顯著縮短[3]，本病臨床診斷率較低，容易漏診、誤診，事實上，早期診斷和合理干預可以在極大程度上改善該病患兒的遠期預后。本文就本院收治的1例Prader-Willi 綜合征進行報道，旨在探討其診斷方法，督促臨床及早發現及干預。

1 病例資料

患兒，女，14d。因“生后反應差、吸吮力差14d”于2012年11月14日入住我院新生兒科。患兒系孕3產1，孕37周因胎動過少于武漢市某醫院產科剖宮產出生，出生前胎心監護正常，羊水過多、Ⅱ度糞染，胎盤、臍帶無異常。Apgar評分9～10分，出生體重3kg。母親有2次“孕中期胎死宮內”病史，此次懷孕行孕中期羊水穿刺檢測胎兒染色體未見異常。母親38歲為高齡孕婦，父親40歲。父母非近親婚配，無特殊家族史。生后因反應欠佳、吸吮力差于生后第3天由武漢市某醫院產科病房轉至新生兒病房住院治療，住院期間管飼喂養奶量足量，仍自行吃奶吸吮差，家長辦理自動出院。出院后在家自行吃奶差，安靜、少哭少動，于我院就診，以“高危兒、先天性甲狀腺功能減退？”收入院。入院體檢：T 36.5℃，R 49次/min，HR 129次/min，BP 60/35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，反應差，雙額間距狹窄，杏仁眼，上唇薄、口角向下呈三角嘴，前囟平軟，呼吸平穩，未見三凹征，心肺腹未見異常，四肢肌張力明顯低下，手足小，女性外陰、外生殖器小，大陰唇菲薄不能遮蓋小陰唇。

入院后常規檢查未見異常。甲狀腺功能2次：未見異常。血培養2次(不同部位同時采血送檢)：陰性。患兒外周血G顯帶染色體核型分析：正常。頭顱MRI：未見異常。血尿串聯質譜分析(標本送至華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院遺傳代謝病研究室檢測)：正常。抗凝血標本冷藏送至復旦大學附屬兒科醫院分子診斷中心，采用基因組DNA甲基化特異性多重連接探針擴增技術(MS-MLPA)檢測染色體15q11PWS/AS相關區域提示：15q11PWS相關區域CpG島的甲基化狀態異常，為單親二倍體(UPD)，診斷為Prader-Willi綜合征(Prader-Willim syndrome，PWS)。

患兒住院期間管飼喂養奶量可達足量，體重增長正常，少哭少動，告知家長患兒病情，指導家長喂養后辦理出院自行在家用勺精心喂養。出院后電話隨訪2個月：自行吃奶20ml/次，家長用勺經口精心喂養，每餐奶量共可達60ml，體重3.2kg。患兒長至6個月，吸吮力漸漸好轉，9個月可1次自行吃奶60ml吃完。10個月會坐，活動比同齡兒少，反應差，主動模仿能力差，表現安靜。1歲不會扶走但能站立。2歲會獨走，會簡單的發“爸爸、媽媽”。家長一直在康復機構給患兒做康復訓練和行為矯正，隨訪到5歲7個月，目前身高105cm(P97)，上幼兒園，但與人溝通少，性格內向。

2 討論

2.1 PWS的發病機制 PWS是非孟德爾遺傳現象基因組印記的典型例證，基因組印記是指配子或合子中的某些基因經過表觀修飾后，在后代體細胞不同親本來源的等位基因差異性表達現象[4]。等位染色體15q11.2-13位置的小核核糖核蛋白多肽N基因(Small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N，SNRPN)是PWS的一個重要基因，決定其的表型。在正常人中母源性SNRPN的CpG島高度甲基化(經甲基化修飾后在子代中基因表達沉默)，而父源性SNRPN的CpG島未甲基化，因此僅來自父親的基因在子代中有表達。

PWS的主要的基因分子缺陷類型包括以下四類：(1)父源性15q11.2-13區域缺失所致，約占70%。(2)母源性單親二倍體(UPD),約占25%。(3)父源性15q11.2-q13區域內的印記基因缺陷:印記中心基因突變致表達異常,約占4%。(4)染色體平衡易位或其他罕見原因,<1%[5]。父源性基缺失又分為Ⅰ型缺失和Ⅱ型缺失,二者在臨床表現上也存在一定差異。Ⅰ型缺失為從近著絲粒端斷裂點BP1到BP3之間大片段缺失,Ⅱ型缺失為從近著絲粒端斷裂點BP2到BP3之間小片段的缺失。

2.2 PWS的臨床表現 1993年Holm等依據年齡段的不同，將每項臨床表現細化匯總，形成了一套基于臨床癥狀為特征的PWS評分診斷系統，為PWS的診斷實現了標準化。隨著分子遺傳檢測技術飛速發展，診斷PWS已不單單憑借其相應的臨床表現，但可識別出可疑病例，以便進一步基因學檢查確診。

在圍產期臨床上主要表現為胎兒期胎動減少，剖宮產率高，但胎兒大小正常。新生兒期及嬰幼兒期肌張力明顯減退、吸吮困難，但呼吸正常不需要呼吸機支持,在此階段整體發育正常。兒童期出現食欲亢進、肥胖，身材矮小，促性腺激素水平低致性腺發育不良，大部分患者不育，發育遲緩多伴有輕中度智力低下，行為異常普遍。如無肥胖并發癥(如營養性糖尿病、肺通氣不良)壽命正常。大多伴有特征性容貌(雙額間距窄，杏仁眼，口角向下呈三角嘴，手足小，外生殖器發育不良)。在本病例中，該患兒在母體內胎動明顯減少，出生體重正常，出生后肌張力減退，吮吸力差，外生殖器發育不良，在后期隨訪中發現該患兒身高矮小，體形肥胖，伴有溝通能力低下等行為異常，與PWS的典型臨床表現相一致。

由于發病率低及基因檢測未普及，許多臨床醫生不能正確認識該疾病。新生兒期易與先天性甲低、新生兒敗血癥、缺氧缺血性腦病相混淆，導致誤診誤治。Trifiro G等認為如果患兒新生兒期或嬰兒期出現嚴重的、不能解釋的肌張力低下對診斷PWS有顯著幫助。在本病例中，結合患兒有特殊性的外貌特征及早期肌張力減退、喂養困難，采用目前快速準確的甲基化分析方法進行基因學檢測，在新生兒期即診斷該疾病，使患兒得到及時針對性的治療。

2.3 PWS的實驗室診斷 隨著分子遺傳學的快速發展，PWS的實驗診斷技術在不斷的進步。熒光原位雜交(Fluorescent in situ hybridization,FISH)技術可利用標記的熒光探針檢測染色體15q11.2-13區域的缺失和重復。之后根據基因組印跡基因主要與DNA分子CpG二核苷酸中的胞嘧啶甲基化有關的特性而建立了甲基化檢測方法，包括甲基化特異性聚合酶鏈反應(MS-PCR)和甲基化特異性多重連接探針擴增(MS-MLPA)技術等,對于缺失、單親二體和印跡缺陷三種分子缺陷類型診斷價值較高,精確度可達95%，具有快速、高效、特異性和敏感性均佳的特點。本病例用到的即為MS-MLPA檢測方法，準確的檢測出其為單親二倍體(UPD)。但該方法的局限性為無法進一步區分具體的基因亞型。Geets等研究提出6q14.1-6q16.3的缺失也可能導致類Prader-Willi綜合征,此時應采用染色體芯片(CMA)技術，CMA技術可分為兩大類:基于微陣列的比較基因組雜交(Array based comparative genomic hybridization,aCGH)技術和單核苷酸多態性微陣列(Single nucleotide polymorphism array,SNParray)技術。對于有條件的醫院和患者而言，可采用聯合多種檢測方法的手段，先利用甲基化分析確立PWS的診斷,再利用FISH 技術診斷染色體的缺失或平衡易位，對于母源性UPD的診斷建議采用微衛星連鎖分析結合分子遺傳學檢測的手段。如上述檢測均陰性又高度懷疑PWS的患兒，則需結合家系調查進行診斷。

2.4 PWS的治療與預防 目前對于PWS尚無特殊治療方法，要根據疾病在不同的階段和不同的臨床表列，從生理、心理兩方面進行綜合干預，在新生兒及嬰幼兒時期，針對吮吸力差，應行特殊喂養(胃管喂養)解決喂養困難，針對語言、運動發育遲緩，應早期干預加強訓練。1歲后食欲亢進行飲食控制，避免肥胖，尤其要注意糖尿病、代謝綜合征、睡眠呼吸綜合征等并發癥的出現。出現糖尿病并發癥時應控制血糖，有研究報道對于合并代謝綜合征的患兒，采用艾塞那肽治療具有較好的效果。針對生殖器發育不良，可采用性激素替代療法改善第二性征。重組人生長激素是目前公認的可有效治療PWS的藥物，可改善患兒的生長發育，顯著改善患兒最終身高，同時可促進脂肪的利用，減少并發癥的發生。生長激素應在患兒2歲以前，尚未發生肥胖時開始應用并一直持續至成年期。

針對PWS的預防應在計劃妊娠前進行，已育有PWS患兒的夫妻再次妊娠前應進行相應的遺傳咨詢，若第一個PWS患兒為父源性缺失或單親二倍體，再發風險率低，僅為1%，再次妊娠不需做常規產前診斷，如果為基因印跡缺陷或平衡易位，再發風險率高，約50%，下次妊娠需做產前診斷。