我國中毒救治專業的回顧、發展與展望

菅向東

(山東大學齊魯醫院急診科中毒與職業病科，濟南 250012)

新中國成立70年來，我國中毒救治專業取得了引人矚目的巨大成就，從建國初期的一個單病種，逐漸發展到具有完整的專業人才梯隊和學科建設單元的特色專科，一些科研成果甚至達到國際領先水平。縱觀70年的學科發展，我國中毒救治專業大體經過了三個階段，第一階段是20世紀50年代初至70年代末(簡稱中毒救治1.0時代)，其特點是職業中毒學科發展引領專業發展方向；第二階段是20世紀80年代初至90年代末(簡稱中毒救治2.0時代)，其特點是急診醫學學科迅猛發展帶動專業的發展；第三階段是21世紀初至今(簡稱中毒救治3.0時代)，其特點是急危重癥醫學的創新理念和先進技術引領專業發展。

1 中毒救治1.0時代

20世紀50年代起，新中國剛剛成立，百廢待興，我國開始走工業化道路、礦山開采、冶金行業作業，開始出現塵肺病和職業中毒的患者，受到國家各有關部門和醫學界的關注和重視，北京、上海、哈爾濱、武漢、浙江、四川等地高等醫學院校相繼開設了職業病學等相關課程并舉辦各種形式的培訓班。1954年，在北京成立了中央衛生研究院勞動衛生研究所，后改名為中國醫學科學院勞動衛生、勞動保護及職業病研究所，即中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所前身[1]。之后國內綜合醫院相繼成立了內科職業病專業組，專門收治職業中毒及生活中毒的患者。我院于1965年4月成立山東醫學院附屬醫院內科中毒與職業病專業組，開放12張病床。20世紀七八十年代，全國大部分省市相繼成立了勞動衛生與職業病防治研究所或職業病防治院，在大型企業設立專門的職業病防治機構，并設有專門的職業病病房，系統收治塵肺病、職業中毒等患者。由于當時急診醫學還沒有形成學科，在各級醫院以急診室的模式存在，由醫院各個專業醫師輪流值班，設急診留觀室，沒有病房，各種急性中毒患者在急診室短暫停留后迅速收住到內科各專業病房，慢性中毒患者在內科門診就診，需要住院的患者分別收住到各相關專業病房。由于中毒患者數量較多，病種特點鮮明，這一階段我國中毒救治取得很大的成績，借助于職業病防治的成功經驗及規模化的儀器設備，從中毒臨床、毒物分析、環境監測等諸多方面，建立了一整套的職業及非職業中毒的診治流程，很多重癥中毒患者及疑難病例得以臨床確診及治愈，極大地保證了廣大人民群眾的身體健康。

本階段主要的中毒病種包括各種重金屬中毒、化工有害氣體中毒、有機溶劑中毒、農藥中毒、藥物中毒、一氧化碳中毒、有毒動植物中毒等。1957年，我國職業病名單確定了11種職業病，重金屬中的鉛中毒是一個典型的代表，隨著重工業和輕工業的發展，加之作業工人對職業危害因素認識不足，勞動防護觀念淡薄，防護措施不到位，鉛中毒的職業患者增多，甚至出現了中毒性腦病、中毒性肝病及中毒性血液病等的嚴重病例。依地酸鈣鈉驅鉛治療成為主要的治療手段，根據病情一般3～5個療程即可達到很好的治療效果[2]。另外，我國南方地區的有毒動植物中毒，包括毒蛇咬傷、毒蕈中毒等，以及北方地區的冬季一氧化碳中毒，都具有較高的發病率。肉毒桿菌引起的肉毒素中毒在全國各地呈散發狀態。

專業發展離不開人才，同一時期國內涌現出一批優秀的職業病防治及中毒治療專家，這些專家原本在各自的學術領域已有很高的知名度，在職業病及中毒領域取得的成績更加引人矚目。新中國職業病學奠基人吳執中教授，是著名的醫學教育家和內科學家、英國皇家醫師學院外籍院士，是中國醫學科學院勞動衛生與職業病防治研究所(中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所前身)的創始人和主要領導人，他主編的大型學術專著《職業病》于1982年出版，是我國第一部涵蓋絕大多數職業中毒的經典著作，此后很長一段時間很多高校教科書的中毒章節均參考此書。此階段另一位重量級代表人物是北京醫學院王世俊教授，他是高校《內科學》教材中毒章節撰寫的組織者和主要編者，開設了我國最早的職業病科，先后培養出趙金垣教授等一批優秀的中毒救治與職業病專家。此外，同一時期的上海醫學院丁鉞教授、丁訓杰教授，山東省醫學科學院喬賜彬教授、林瑞存教授對我國中毒救治專業臨床與基礎發展均做出了突出貢獻。

本階段中毒救治人才主要集中在職業病防治院的職業中毒科及綜合醫院的大內科，沿用規范的內科醫師輪轉培養模式及三級查房責任制模式，這也是當時醫學院校及各級醫院臨床人才培養的基本模式，職業病學(涵蓋各種中毒)隸屬于大內科的一個亞專科，很多職業病醫師其實就是內科醫師，同時參與急診室各種急性中毒的搶救與會診。

2 中毒救治2.0時代

20世紀80年代初至90年代末，隨著改革開放進一步深入，我國國民經濟發展模式出現了很大的變化，一個突出的特點是臨床各專業發展迅速，大內科各專業組紛紛獨立建科，涌現出一些新的臨床醫學二級學科及三級學科。1983年，我國第一個急診醫學科在北京協和醫院成立，很快上海、浙江、江蘇、山東等地的急診室被急診科所替代，同時重癥醫學科也逐漸發展壯大，現代化急危重癥救治技術及先進的儀器設備發展迅猛，急性中毒患者特別是中毒急危重癥患者已經不適合在沒有監護及生命支持的條件下救治，作為急診醫學的亞專科急性中毒專業的現代化救治模式初步形成。同一時期，各級職業病防治院和綜合醫院職業病科受到很大的影響，特別是綜合醫院職業病科逐漸萎縮，一些職業病醫師改行到其他內科新興專業。與此同時，關于中毒救治不再停留于臨床方面，隨著分子生物學及基因技術的發展，關于中毒機制的研究也深入到基因水平。

本階段的主要中毒性疾病包括各種農藥中毒、有機溶劑中毒、化學性食物中毒、有毒動植物中毒、一氧化碳中毒、藥物中毒等。1987年我國法定職業病名單修訂為九大類102種。農藥殺蟲劑中毒是本階段的代表性疾病，特別是關于有機磷農藥中毒中間型肌無力綜合征，具有起病急、病情重、迅速導致呼吸衰竭并具有較高的病死率等特點，在呼吸機尚未普及的情況下給基層醫院帶來很大的壓力。另外，劇毒致痙類滅鼠藥氟乙酰胺、毒鼠強中毒對國內的危害開始顯現，同時沿海地區開始出現新型有機溶劑中毒的重癥病例。毒品中毒也是我國沿海及南方地區不可忽視的問題。南方的毒蛇咬傷中毒、毒蕈中毒以及北方的冬季一氧化碳中毒仍然相對高發。

何鳳生教授是本階段的代表人物，她是中國科學院院士、英國皇家內科學院名譽院士、中國醫學科學院勞動衛生與職業病防治研究所所長，致力于中毒性疾病的臨床與基礎研究，曾擔任世界衛生組織職業衛生合作中心(北京)主任、顧問。她主持的“九五”國家攻關課題“混配農藥中毒的防治研究”，不僅對有機磷混劑中毒的預防、診斷與治療提出新的建議，尤其對急性有機磷中毒“中間期肌無力綜合征”進行了深入的基礎與臨床研究，在闡明發病機制、提出分級診斷標準和降低病死率等方面取得了國際領先水平的成果，其主編的代表著作《中華職業醫學》于1999年出版，系繼吳執中教授主編的《職業病》之后本專業的經典專著。筆者有幸應邀擔任編委，參編了其中的農藥中毒部分，并得到何鳳生院士的親自審閱。另外，在擔任衛生部職業病診斷標準委員會主任委員期間，何鳳生教授主持修訂了多項國家職業病診斷標準，為我國職業病的規范診斷做出了巨大貢獻。本階段的另一個代表人物是趙金垣教授，是著名職業病學家和臨床毒理學家，擅長各種職業病的診治，尤其擅長化學中毒和肺纖維化疾病(包括塵肺和其他原因引起的肺纖維化)的診治，并首次在國內開設化學中毒門診。另外，上海楊浦區中心醫院職業病科的倪為民主任、山東醫科大學附屬醫院(現山東大學齊魯醫院)中毒與職業病科的江崇昶教授也在化學中毒救治領域做出了突出貢獻。

本階段中毒救治人才培養發生了一些變化，中毒救治在綜合醫院由內科醫師負責逐漸過度到由急診科醫師負責，收住在急診搶救留觀病房，不再收住大內科。同時，受大環境的影響，職業病防治院發展遇到很大的困難，職業病臨床人才流失嚴重，與綜合醫院相比，職防院的臨床技術水平差距明顯拉開，特別是急診急救技術差距更大。此階段綜合醫院中毒救治專業仍然沿用規范的急診醫師輪轉培養模式，以及三級查房責任制管理模式。

3 中毒救治3.0時代

21世紀初至今，急診醫學和重癥醫學在此階段發展迅速，涌現出一大批優秀的從事中毒救治專業的青年才俊，各種醫療技術及儀器的創新發展為學科發展帶來了動力，臨床主要技術涵蓋了有創及無創機械通氣技術、心電監護及除顫技術、介入治療技術、血液凈化技術、急診內鏡治療技術、床旁超聲技術、即時檢驗(POCT)技術、遠程監護技術、亞低溫治療技術、體外膜肺氧合(ECMO)技術等。與此同時，急診亞專業發展更加精細和規范，各地急診醫學科根據區域病種的差異紛紛成立胸痛、創傷、中毒、卒中等亞單元或中心。一些高校附屬醫院獲得急診醫學碩士、博士學位授予點，人才培養體系已成規模，一批從事急性中毒專業的碩士、博士研究生應運而生，對中毒救治臨床和基礎研究起到很大的促進作用。一些關于中毒救治的高水平研究論文不斷發表，來自中國的中毒臨床與基礎研究開始登上國際知名雜志。其中北京、山東、浙江、江蘇、寧夏、河北等地高校附屬醫院在中毒救治方面做了大量工作，取得了一致公認的成績。職業病防治院逐漸轉型到以大專科、小綜合模式發展，職業病診斷成為主要的工作，臨床方面主要收治塵肺病和慢性職業中毒性疾病，急性職業中毒及突發事件則主要由綜合醫院急診醫學科負責救治。此階段的人才培養問題，全國各地普遍采用急診醫學住院醫師規范化培訓模式。

本階段的主要中毒性疾病包括各種農藥中毒、有機溶劑中毒、化學性食物中毒、有毒動植物中毒、藥物中毒、一氧化碳中毒等。2002年我國法定職業病名單修訂為十大類115種，2013年增加至132種。20世紀末至21世紀初，劇毒鼠藥中毒在我國各地泛濫，一些不明原因的區域性群體癲癇發作，經過證實是由毒鼠強、氟乙酰胺等劇毒鼠藥濫用中毒所致，給我國人民身體健康及社會安定帶來嚴重影響。2001年在山東濟南發生的特大毒鼠強中學生中毒事件[3]以及2003年在江蘇南京發生的特大毒鼠強群體中毒事件，引起國內廣泛關注。

隨著生產力結構的改變，我國農村主要青壯年勞動力均以農民工的形式外出打工，剩余勞動力無法滿足農村大量耕地耕種的需求，高效、低廉的除草劑百草枯開始廣泛使用，隨之而來的是百草枯中毒的問題。百草枯屬于劇毒聯苯吡啶類劇毒除草劑，但是在毒理學上卻將它劃分在中等毒性系列，帶來很大的誤導。百草枯中毒無特效解毒藥，可以引起以肺損傷為主的多臟器損害，具有很高的病死率。我科自2001年開始，組織中青年骨干力量及碩士、博士研究生，組成百草枯中毒救治為目標的科技公關團隊，連續開展從基礎到臨床的系列研究，在國內外知名雜志上發表數十篇科研論文，牽頭制定百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”和“齊魯方案”[4-5]，對于輕中度中毒取得較好的療效，但是重度百草枯中毒仍然具有很高的病死率。

另外，地區性的毒蛇咬傷中毒、毒蕈中毒及季節性一氧化碳中毒在一定區域和時間段呈高發狀態。同時，沿海城市的電子行業新型有機溶劑中毒給作業人員帶來嚴重危害，有時呈現暴發的事態，例如蘇州的毒蘋果事件，就是正己烷中毒引起的嚴重的周圍神經病變，還有廣東的三氯乙烯藥疹樣皮炎、二氯乙烷中毒性腦病事件等。爆炸及火災引起的有毒煙霧吸入性中毒也不容忽視。2009年100余名國內本專業知名專家編寫了關于中毒急危重癥的第一部專著《中毒急危重癥診斷治療學》，對于中毒救治3.0 時代的學科發展、人才建設、臨床診治技術以及各種常見及少見中毒性疾病的診治具有重要的指導意義和借鑒價值[6]。

本階段中毒救治人才培養在綜合醫院全面實施急診醫學住院醫師規范化培養制度，臨床上仍然執行三級查房責任制模式，這也是中毒救治人才培養的主要模式。一些高學歷、臨床技術好的碩士及博士研究生快速成長，并逐漸成為中毒救治的中堅力量。同時，關于中毒的基礎與臨床研究更加深入，很多研究論文在國際頂尖級醫學雜志上發表，并得到國際國內同道的廣泛認同。

4 問題與展望

由于引起中毒的外源性化學物質眾多，不同的毒物具有不同的作用機制，其臨床表現千差萬別，大多數中毒性疾病沒有特效解毒藥，臨床毒物檢驗目前還面臨著政策瓶頸，比如先進的毒物質譜分析技術多屬于實驗室自建項目(LDT)，其質量控制還沒有統一的國家標準和指南，沒有獲得國家食品藥品監督管理總局(SFDA)批準，開展起來有一定的困難和阻力。對于臨床醫師來講，其大學課程中僅有《預防醫學》課程涉及不多學時的毒物理論與實習課，對于中毒專業來講是杯水車薪。國內很多醫院急診醫學科并沒有開設中毒專科門診，也沒有對治療效果做追蹤動態研究。有的醫院急診科雖然掛了中毒中心的牌子，其實就是整個急診科承擔這方面的工作，或者直接把患者轉到急診重癥監護室(EICU)統管，誰值班誰負責，其臨床診治技術并不專業和精通。與綜合醫院相比，職業病專科醫師的臨床技術差距越來越大，加之本專業醫師個人收入偏低，承擔的風險較大，很多職業中毒醫師紛紛轉行到其他專業發展。中毒性疾病有很強的地域性和季節性，如何正確處理中毒專業學科發展與其他急診醫學亞專業之間均衡發展的關系也是一個很現實的問題。

總之，關于中毒救治專業的發展，首先應該加強學科建設，根據當地疾病譜的特點，積極開設中毒專科門診和住院留觀病區，使患者管理系統化和規范化；同時，要加強中毒專業高水平青年人才的培養，重視梯隊建設，爭取獲得更多的科研基金支持，鼓勵更多的青年醫師攻讀急診醫學中毒亞專業碩士及博士研究生，并以解決臨床實際問題為導向，積極開展關于中毒救治的臨床與基礎研究。注重中毒救治專業住院醫師規范化培訓工作，積極推動并開展中毒專科醫師規范化培訓工作。我們有足夠的理由相信，在中毒救治專業的3.0時代，在國家政策的大力支持下，中毒救治專業將獲得前所未有的發展機遇，其醫療、教學和科研等綜合水平必將更上一層樓。