楊正望教授運用健脾化痰方聯合泰白治療肥胖型PCOS-IR臨證經驗

馬 露，楊正望

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 婦產科，湖南 長沙 410007)

多囊卵巢綜合征(Polcystic Ovary Syndrome，PCOS)是婦科常見的內分泌疾病，以月經不調、肥胖、雄激素過高、雙側卵巢持續增大及持續無排卵為臨床特征[1]，是育齡期女性無排卵性不孕的最常見病因。PCOS患者中約50%～70%伴有胰島素抵抗(insulin resistence，IR)和高胰島素血癥，特別是在脾虛痰濕型PCOS患者中表現尤為突出[2]。PCOS疾病總體上提高了代謝綜合征的發病率，患有PCOS的超重或肥胖婦女患病率顯著上升，而正常體重人群卻無明顯變化[3]。肥胖型PCOS患者患IR的概率較高，人體內臟脂肪的堆積以身體中部為最常堆積的部位，從而導致腹部肥胖，這與IR發病密切相關[4，5]。IR是PCOS的重要病理基礎，肥胖多與痰濕有關，肥胖是加重PCOS-IR的促使因素，PCOS是導致IR和肥胖的重要原因，三者互為因果。現代社會女性內分泌疾病的嚴重程度隨著生活節奏的加快而日漸加重，一系列遠期并發癥如代謝綜合征、脂肪肝、糖尿病、心血管疾病、心理問題以及子宮內膜癌均與PCOS-IR密切相關，從而造成嚴重的社會經濟負擔[6]。

西醫治療PCOS-IR常采用胰島素增敏劑以改善胰島素抵抗，和調整月經周期，最常用的是雙胍類。但是PCOS-IR患者往往治療周期長，副反應多。改善脾虛痰濕型PCOS-IR患者的代謝及內分泌紊亂已成為目前的研究熱點和難點。楊正望教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科醫師，碩士生導師，楊教授對于肥胖型PCOS-IR常采用中西結合治療，同時進行生活方式干預，療效顯著。

1 病因病機

中醫古代文獻沒有“多囊卵巢綜合征”這一病名記載，但可歸屬于中醫“月經過少”“月經后期”“閉經”“月經先后不定期”“崩漏”“不孕”等婦人疾病范疇。清·傅山《傅青主女科》記載：“肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。”描述的證候與PCOS-IR有相似之處。現代醫家提出“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”學說。中醫各家對PCOS-IR的病因病機各抒己見，但主要認為是由于稟賦不足、素體虧虛、情志因素、飲食勞倦等致脾、腎、肝功能失調。其病機主要在于腎氣虧虛、天癸不足、沖任失調；情志不暢、肝失疏泄，五臟六腑功能失調；脾虛失健、痰凝濕阻，氣血生化失調；氣滯血瘀、痰凝濕阻，虛實夾雜，進一步使得腎氣虛衰、天癸漸竭、沖任損傷益甚，從而使生殖軸調節功能紊亂，臨床上以虛實夾雜證多見，而痰濕既是病理因素也是最終的病理產物，臟腑功能失調，無力運化水谷精微；中焦聚濕生痰，壅滯于腑，膏脂肥滿，在體型上往往表現為中心性肥胖。沖任及胞宮受痰濕壅塞，痰濕與氣血互結為癥積，可表現為卵巢多囊性改變，可導致卵巢功能受抑制從而發生月經稀發、閉經甚至不孕等功能性及器質性疾病。

2 脾虛為本，痰濕為標

中醫認為肥胖型PCOS-IR的發病是由于脾、腎功能失司導致痰濕瘀血內蘊而成[7]。肥胖乃痰濕征象，肥胖為PCOS-IR患者的主要證候之一，“脾虛不健，痰濕阻滯”是肥胖之根本，也是PCOS-IR所致代謝失常的病機所在。肥人多痰，百病多由痰作祟。肥胖無外乎痰與濕，PCOS-IR亦是如此。脾胃五行屬土，是人后天生存之根本，居中焦，主運化水濕、水谷，為“氣血生化之源”，承擔著化生氣血的重任。脾胃化生氣血正常，則脾的運化水濕功能健旺，水濕代謝輸布有度；脾胃氣虛，則水濕停聚，聚濕生痰。人的臟腑經絡、四肢百骸、筋肉皮毛等組織的能量代謝與各個臟腑的功能協調有關，而與脾胃最為息息相關。脾的運化水濕功能失司，濕、痰、飲等病理產物則應運而生，痰濕軀脂滿溢而發為肥胖。所以，《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾喜燥而惡濕，若濕盛，脾之運化及升清功能受阻，濕阻脈道，加重脾虛，周而復始，形成惡性循環。《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人，稟受其厚，恣于酒食，經水不調，不能成胎，謂之驅脂滿溢，閉塞子宮。”傅青主還提及痰涎甚多，不能受孕者，乃脾之主也。因此，PCOS-IR可因素體脾虛、飲食勞倦、憂思過慮等傷及脾臟，脾虛則倉廩失司，氣機升降失調，水濕運化失權，濕邪日久醞釀為痰濁，痰濁浸漬肌膚、沖任胞宮，導致肥胖、閉經、不孕等。

3 首當化痰，健脾為要

《醫宗必讀》有云：“治痰不理脾胃，非其治也。”健脾化痰方是導師臨床常用的基本處方，由茯苓、黃芪各15 g，浙貝母、柴胡、當歸、蒼術、陳皮、法半夏、石菖蒲、枳殼各10 g，黃連、川芎各5 g，甘草3 g組成。方中法半夏、茯苓為君，茯苓，淡平微甘，是中央脾土之味，健脾利水滲濕，《長沙藥解》記載茯苓“利水燥土，瀉飲消痰”，健脾而運化旺盛，脾旺則水濕無所生；法半夏，熟溫性平，除濕化痰涎，調和脾胃。唐·甄權《藥性論》：“半夏，消痰涎，開胃健脾……氣虛而有痰氣，加而用之。”明·李時珍《本草綱目》提及“半夏能主痰飲”，法半夏味辛，辛能散，化痰散結，兩藥合用，補中寓散，健脾而不生濕，化痰而不傷正，標本兼顧，共為君藥。陳皮燥濕行氣化痰，浙貝母化痰散結，蒼術燥濕行氣，黃芪補氣健脾，升提中焦清氣，既補后天中氣不足，又能補肺助津液布散，以杜生痰之源，共為臣藥。痰隨氣而升降，取柴胡之辛散行氣，疏肝以防土虛木乘；枳殼行氣寬中，氣壅痰聚，氣順痰消；石菖蒲化濕通絡，痰濕蘊結，日久入血，與血互結，耗血傷血，佐當歸補血活血；川芎行氣活血，配伍少許黃連清解痰濕郁熱；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、化痰消滯之功，補散同用，標本兼治，既可杜生痰之源又可祛已聚之邪，兼能防痰濕氣血之滯。因此，臨床應用可有效減輕體重、緩解胰島素抵抗、改善排卵障礙、提高妊娠率，并對預防糖脂代謝紊亂及遠期并發癥有很高的臨床應用價值。

在加減藥物上，雙側卵巢增大、痰濕重者，加山楂、薏苡仁等化積散瘀，利濕化痰；痰濕郁久化熱配合荊芥、連翹加強黃連清解痰濕郁熱之功效；對伴有肝郁，面部痤瘡，加用三花(紅花、玫瑰花、凌霄花)活血散瘀、舒肝解郁，淡竹葉、桑葉輕清宣散上行清頭面諸熱，王不留行療瘡而通脈行瘀；停經數月內膜薄者月經量少，加紫河車長養增膜，黨參、白術配伍益氣血生化之源，使脾氣健運，痰濕得除，經水自調。

4 中西并重，生活調整

現代研究表明PCOS-IR的發病機制主要與高雄激素[8]、慢性炎癥及氧化應激慢性炎癥反應[9]、脂聯素[10]、瘦素[11]、胰島素樣生長因子-I[12]、鳶尾素[13]等密切相關。目前認為PCOS-IR的有效措施包括生活方式的干預、運動減肥[14，15]、胰島素增敏劑、磷酸二酯酶-4抑制劑[16]、肌醇功能[17]、奧利司他及他汀類藥物[18]、手術治療[19]，二甲雙胍被認為是治療PCOS-IR最有效的治療藥物，長期應用雙胍類藥物易誘發胃腸道癥狀，甚至心衰、糖尿病酸中毒，肝腎疾病且孕婦慎用。二甲雙胍對肝糖原的合成有明顯的抑制作用，使外周組織對胰島素的敏感性及對葡萄糖的攝取有所增加，使胰島素水平顯著下降，改善胰島素抵抗，降低患者體重；對PCOS患者而言，可直接抑制其卵泡膜細胞和腎上腺分泌雄激素，促進性激素結合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)的合成，進而間接降低患者體重，恢復月經周期，誘發排卵。二甲雙胍可降低PCOS患者促排卵治療過程中卵泡過度刺激綜合征的發生和癥狀減輕，在妊娠早期，使用二甲雙胍不會增加胎兒畸形的風險，但也有人提到雙胍類對月經的改善以及對抗子宮內膜的增生作用不理想，激素治療停藥后往往復發率居高不下。

因此，中醫藥在治療上有很大優勢。楊正望教授融貫中西，常常運用鹽酸二甲雙胍緩釋片(泰白)配合健脾化痰方，再囑咐患者進行生活方式調整，如飲食干預、運動減肥(以減腹部脂肪的有氧運動為主)、糾正不良生活習慣(如少熬夜、心情開朗等)，能有效改善IR及胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、肥胖指數(BMI)、恢復正常月經周期及排卵。

5 病案舉隅

患者王某，女，22歲，否認性生活史，2017年12月26日就診，停經7月+，LMP：5月初，5天干凈，月經量少，色偏暗淡，有血塊，無痛經。平素月經不規律4～10個月一行，白帶可，偶有外陰瘙癢。刻下：頭身困重，陣發性左側乳房脹痛，神疲乏力。畏寒、手腳冰涼，納寐可，二便調，無口干口苦。舌淡紅苔白稍膩，脈濡。查身高158 cm，體重72 kg，BMI 28.8，經直腸婦科彩超提示子宮45 mm*51 mm*46 mm，內膜4.5 mm，左側卵巢33 mm*28 mm PCO，右側卵巢30 mm*18 mm PCO；性激素檢測：FSH 6.88 mIU/mL，LH 14.43 mIU/mL，E2 28 pg/mL，P 0.1 ng/mL，PRL 8.7 ng/mL，T 1.12 nmol/L，FINS 16.12 μU/ML；空腹血糖：4.86 mmol/L，HOMA-IR 3.48，AMH 5.90 ng/mL；血脂：未見異常。醫囑：①減肥；②鹽酸二甲雙胍緩釋片(泰白)2盒(1粒，Qd清晨服)；③健脾化痰方加黨參、雞血藤、紫河車、山楂、澤瀉、澤蘭、香附21劑。囑患者經期不停藥，患者遵循醫囑連服21天月經未至，于2018年1月16日復診，患者訴月經仍未來潮，復查B超提示內膜10 mm，患者乏力癥狀好轉，但仍時有左乳脹痛，舌淡紅苔白膩，脈濡。在原方的基礎上加益母草、丹參、川牛膝、柴胡10劑，并告知患者即使來潮也不停藥。2018年1月23日再次就診，患者欣喜訴月經已至(2018.1.20)，舌淡紅苔薄白，脈濡細，處方：健脾化痰方加山楂、薏苡仁、赤小豆、澤蘭、澤瀉21劑，告知患者服完上方等月經干凈了再服用本次處方，同時繼續服用泰白。患者按時多次就診，守方3月，前來復診(2018.4.28)，LMP：4.21，5天干凈，月經量可，色可，無血塊及痛經。舌淡紅苔薄白，脈弦細，未訴特殊不適。體重下降6 kg，患者復查經直腸婦科彩超提示內膜薄6 mm，左側卵巢25 mm*23 mm，右側卵巢20 mm*22 mm；性激素檢測：FSH 7.22 mIU/mL，LH 10.32 mIU/mL，E2 42 pg/mL，P 0.4 ng/mL，PRL 11.2 ng/mL，T 1.33 nmol/L，FINS 12.15 μU/ML；空腹血糖：4.32 mmol/L，HOMA-IR 2.32，AMH 5.4 ng/mL；血脂：未見異常。后電話回訪患者，體重維持在正常范圍內，月經如期而至。

按：患者月經不調，經期延后7月余，月經量偏少，體型屬肥胖范疇，初診時訴頭身困重、平素易神疲乏力，舌淡紅苔白稍膩，脈濡，一派脾虛痰濕之象。檢查提示子宮內膜薄尚無來月經之兆，卵巢增大，LH/FSH>2.5，HOMA-IR 3.48，提示患者PCOS-IR診斷成立。治以健脾益氣、化痰消滯通經，方用健脾化痰方加黨參、雞血藤、紫河車、山楂、澤瀉、澤蘭、香附；黨參健脾益氣、守而不走，加強黃芪補氣走而不守之功。導師深諳脾胃為后天之本、氣血生化之源，有助卵泡發育、內膜長養的機能。《本草經解》提到紫河車味厚益陰乃生精之母，是助卵長膜之上品；雞血藤活血通絡；澤蘭辛散溫通，味苦降泄，行而不峻，配伍甘淡性寒專主滲泄之澤瀉，兩藥合用相輔相成，活血通經，利濕消腫，使濕從下焦而利，從而達到減肥之功；山楂味酸甘，入肝、脾經，擅消肉癥，《玉楸藥解》提及“山楂消克磨化，一切宿停食、血瘕氣塊皆除”，化癥消積，使痰濕壅滯所成之癥得縮。患者訴左乳陣發性疼痛，此乃肝失條達，肝郁氣滯，加用辛苦之香附疏肝理氣止痛。復診時患者月經雖未至，但內膜增厚，原方加柴胡疏肝解郁，川牛膝引血下行，益母草活血利水，澤瀉利水泄下，諸藥合用使肝氣條達，濕邪去，血脈通，月經當如期來潮。三診時患者訴月經至，繼續前方引血下行、活血利濕，非經期即調理脾虛痰濕之體質，加用薏苡仁，味薄而氣輕，利氣而不傷陰且擅健脾益胃，《本草經集注》認為薏苡仁“利腸胃，消水腫”，能使濕從中焦而去；赤小豆主下水，利小便而瀉濕，兩藥配伍使濕氣從中下焦而消，再繼續用山楂消癥，澤蘭、澤瀉走下焦利小便。守方3月，四診時訴月經周期規律復查指標都較前好轉，卵巢縮小，LH/FSH大致正常，HOMA-IR降低，體重下降，可謂效如桴鼓。

6 結語

隨著生活方式的改變，PCOS-IR的發病率呈上升趨勢，對廣大育齡期女性身心健康及家庭和諧都造成了嚴重影響。近年來國內外對于此病的研究較多，而西醫治療此病主要使用胰島素增敏劑、口服避孕藥、降低雄激素藥物，甚至采用減肥手術、腹腔鏡手術，雖然這些療法用藥精確，立竿見影，但往往有許多不良反應，其用藥有很多限制。國內外對PCOS-IR的治療研究眾說紛紜，中醫藥在治療此病時經驗十分豐富。楊正望教授認為治療肥胖型PCOS-IR應該中西結合，以中醫治療為主，同時注重改善生活方式和控制體重。楊教授所用健脾化痰方健脾益氣，化痰消滯，對改善PCOS-IR的臨床癥狀及指標效果顯著，更重要的是可提高排卵率恢復正常月經周期，從而保障患者的生殖健康與家庭幸福。