帶神經(jīng)血管股薄肌游離肌瓣應(yīng)用于晚期面癱修復(fù)

梁虹宇，李養(yǎng)群

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科,北京 100144)

面癱主要是指因多種原因造成的面神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致面部表情肌運(yùn)動(dòng)全部或部分停止，主要表現(xiàn)為面部表情功能異常與組織營(yíng)養(yǎng)障礙。面神經(jīng)麻痹的常見(jiàn)致病因素為感染(即為Bell面癱或特發(fā)性面癱)，其余為外傷、醫(yī)源、腫瘤、先天、腦血管疾病等。一般病程超過(guò)2年，面部表情肌功能已無(wú)恢復(fù)可能，此時(shí)稱為晚期面癱。晚期面癱的治療一直是整形外科的難題，特別是在完成兩側(cè)面部協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)患者面部整體協(xié)同表情方面。晚期面癱的治療可分為非動(dòng)力性治療和動(dòng)力性治療兩大類，動(dòng)力性功能重建雖然較為復(fù)雜和困難，但經(jīng)過(guò)多年發(fā)展已較為成熟。股薄肌是顯微外科吻合神經(jīng)血管肌肉移植手術(shù)中很有價(jià)值的供體肌肉，已逐漸成為用于功能性游離肌肉移植的首選肌肉，特別是在重建面神經(jīng)癱瘓患者的面部動(dòng)力方面應(yīng)用廣泛。在國(guó)際上，吻合神經(jīng)血管的股薄肌游離移植早已成為修復(fù)面癱的金標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)非常成熟和規(guī)范[1-4]。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者在帶神經(jīng)血管蒂股薄肌游離肌瓣移植治療晚期面癱方面開(kāi)展了大量研究，不管是在受體血管、供體神經(jīng)、肌瓣重量還是在手術(shù)技術(shù)方面均有所改進(jìn)，并取得了顯著的成效。現(xiàn)將帶神經(jīng)血管股薄肌游離肌瓣應(yīng)用于晚期面癱修復(fù)的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 股薄肌的解剖與特點(diǎn)

1.1股薄肌的解剖 股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)皮下股部肌群的最淺層，呈長(zhǎng)扁平狀，起源于同側(cè)恥骨支，沿大腿內(nèi)側(cè)皮下向下在膝關(guān)節(jié)上方移行為腱性組織，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)止于脛前脛骨平臺(tái)下方的脛骨粗隆。股薄肌全長(zhǎng)(42.36±3.38) cm，其中肌腹長(zhǎng)(30.40±3.43) cm，上端肌腱長(zhǎng)(2.04±0.42) cm，下端肌腱長(zhǎng)(9.95±1.20) cm[5]。股薄肌的主要營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自股深動(dòng)脈的股薄肌支。伴行靜脈有兩條，近主干處外徑為2.0～3.0 mm，兩條靜脈外徑相差不多。股薄肌神經(jīng)來(lái)源較為恒定,由閉孔神經(jīng)前支支配[5]。股薄肌的作用為內(nèi)收屈曲和內(nèi)旋大腿[6]。

1.2股薄肌的特點(diǎn) 股薄肌位于股內(nèi)側(cè)皮下，血管固定，供血豐富，神經(jīng)支配單一，可以形成帶蒂肌瓣、肌皮瓣；游離肌瓣、肌皮瓣可用于修復(fù)頭頸部缺損、會(huì)陰部較深軟組織缺損及部分體表器官再造等，切除后無(wú)下肢功能受限，是一個(gè)良好的移植組織供體。股薄肌的血供來(lái)源恒定，主要?jiǎng)用}蒂和次要?jiǎng)用}蒂的顯微解剖以及體表定位清楚，可行縱行或橫行解剖分離，以不同的血管神經(jīng)蒂做小肌瓣的游離移植。肌肉體積量不至于過(guò)大，可用于對(duì)組織需求量有特定要求的創(chuàng)傷修復(fù)及整形手術(shù)[7]。去除肌肉表面肌膜及部分肌纖維可以使肌瓣變薄變寬，以適用于面部。

2 晚期面癱的臨床表現(xiàn)及治療

2.1晚期面癱的臨床表現(xiàn) 晚期面癱的主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部所有表情肌癱瘓，一般左側(cè)多于右側(cè)；病變前額皺紋消失，不能皺眉；眼瞼閉合不全，眼裂變大，眼瞼外翻，甚至患側(cè)角膜混濁、失明，用力閉眼時(shí)，眼球轉(zhuǎn)向外上方露出白色鞏膜；患側(cè)鼻唇溝消失；口角下垂，語(yǔ)言不便，患側(cè)口腔頰側(cè)滯留食物，不能做吹口哨和鼓腮等動(dòng)作[8]。

2.2晚期面癱的治療 晚期面癱的治療一般分為靜態(tài)懸吊和動(dòng)態(tài)重建兩大類。靜態(tài)懸吊法是治療面癱的傳統(tǒng)手術(shù)方法，即通過(guò)張力懸吊矯正口角下垂、眼瞼閉合不全及下瞼外翻畸形。但這種術(shù)式只能改善面癱患者靜態(tài)時(shí)的面部畸形，若想動(dòng)態(tài)恢復(fù)必須通過(guò)肌肉移植。目前動(dòng)態(tài)重建大致包括帶血管神經(jīng)蒂的肌瓣移植、吻合血管的小肌肉游離移植和吻合血管神經(jīng)的游離肌肉移植[9]。其中，吻合神經(jīng)血管游離肌瓣移植是重建面神經(jīng)癱瘓患者面部動(dòng)力的最有效的方法，是晚期面癱治療的發(fā)展方向，可通過(guò)手術(shù)獲得面部表情動(dòng)態(tài)下的對(duì)稱[10]。自Harii等[11]在1976年首次提出帶有神經(jīng)血管的股薄肌游離肌瓣可用于治療晚期面癱患者的治療后，吻合神經(jīng)血管游離肌瓣移植術(shù)被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)技術(shù)已非常成熟規(guī)范。目前臨床上較為常用的供體肌肉是股薄肌，其具有取材方便，對(duì)供區(qū)功能影響不大、神經(jīng)血管位置恒定、神經(jīng)血管分布具有節(jié)段性等特點(diǎn)。在國(guó)際上，吻合神經(jīng)血管的股薄肌游離移植已成為修復(fù)面癱的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法需要損失一條神經(jīng)做跨面移植，且手術(shù)時(shí)間和功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]。通過(guò)吻合神經(jīng)移植，重新建立面神經(jīng)或代替面神經(jīng)的傳導(dǎo)功能；通過(guò)吻合血管，移植一定大小及形態(tài)的肌肉組織代替患側(cè)面部的肌組織，兩者結(jié)合可恢復(fù)患者面部的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。但完成兩側(cè)面部的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)患者面部的整體協(xié)同表情還有很多困難需要克服，肌力的重建、神經(jīng)傳導(dǎo)的數(shù)量、肌力在面部的重新分布等決定了面癱修復(fù)的最終效果，這些還需要深入研究。

3 股薄肌在晚期面癱修復(fù)中的應(yīng)用

3.1受體血管的選擇 股薄肌游離肌瓣移植血管吻合至少需要一個(gè)動(dòng)脈和一個(gè)靜脈，面動(dòng)脈和面靜脈是最常用的受體血管。Revenaugh和Byrne[12]評(píng)估了面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈以及角動(dòng)脈在游離肌瓣重建中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在89例游離肌瓣中移植肌瓣的成活率為97.7%，大部分肌瓣使用面動(dòng)脈行血管吻合，其認(rèn)為對(duì)于血管蒂長(zhǎng)度不超過(guò)6 cm的股薄肌游離肌瓣移植，首選的受體血管是面動(dòng)脈和面靜脈，相對(duì)于顳淺血管，其口徑更合適，血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)率低。當(dāng)然，在先天性面癱、曾行面部手術(shù)或有外傷史的患者中，面動(dòng)、靜脈容易缺失，面橫靜脈和顳淺動(dòng)脈是常用的替代血管[13]。

有學(xué)者指出，近1/3既往有過(guò)面部手術(shù)或受過(guò)外傷的患者缺乏合適的供體血管[14]。曾行面部重建手術(shù)的患者中，面動(dòng)脈往往無(wú)法使用，腮腺切除術(shù)后的患者也可能缺失可用的顳淺動(dòng)脈。這種情況下，可選擇頦下血管作為受體血管[13]。股薄肌血管蒂由股深動(dòng)脈肌支及其伴行靜脈組成，動(dòng)、靜脈管腔直徑分別為1.0～1.5 mm、2.0～2.5 mm，頦下動(dòng)脈的動(dòng)脈管腔直徑一般為1.0～1.5 mm，靜脈管腔直徑為1.5～2.5 mm，血管口徑相匹配，適合股薄肌游離肌瓣[14]。Goyal等[14]報(bào)道了5例以頦下血管為受體血管支配游離股薄肌進(jìn)行面部重塑恢復(fù)患者微笑的病例，所有患者均于術(shù)后第1日行彩色多普勒血流成像檢查，并在床邊使用連續(xù)波多普勒，反復(fù)檢查動(dòng)脈和靜脈血流，術(shù)后效果良好。

肌肉移植的體積有限，肌肉纖維內(nèi)血管吻合支豐富，回流靜脈只需要一根口徑合適的血管即可，受區(qū)動(dòng)脈在面部可選擇的范圍較大，面部知名血管均可作為供區(qū)血管進(jìn)行吻合，肌肉移植成功率較高。

3.2供體神經(jīng)的選擇 在移植股薄肌游離肌瓣前，首先要明確供體神經(jīng)的選擇[15]。面部表情肌只有在面神經(jīng)支配下才能實(shí)現(xiàn)自發(fā)活動(dòng)，跨面神經(jīng)移植可以提供動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)的微笑和自發(fā)的情緒表達(dá)[16-17]。有學(xué)者更傾向于Ⅰ期行跨面神經(jīng)移植，9～12個(gè)月后，Tinel征陽(yáng)性，Ⅱ期行吻合血管神經(jīng)肌肉移植[18]。該方法需要分兩期進(jìn)行手術(shù)，時(shí)間間隔長(zhǎng)。咬肌神經(jīng)是一種強(qiáng)大而可靠的供體神經(jīng)，手術(shù)Ⅰ期完成能提供更強(qiáng)健和持續(xù)的運(yùn)動(dòng)、更高的口腔連合偏移及更好的對(duì)稱性[19-21]。有學(xué)者認(rèn)為，患者可通過(guò)術(shù)后鏡像練習(xí)和生物反饋微笑訓(xùn)練，獲得一個(gè)自發(fā)的、對(duì)稱的微笑，對(duì)于單側(cè)面癱者，重建面部動(dòng)力效果更佳[22]。Braig等[19]認(rèn)為，與咬肌神經(jīng)相比，面神經(jīng)僅能提供輕微的收縮力量。Bianchi等[22]治療 15例單側(cè)面癱患者(咬肌神經(jīng)組8例，跨面神經(jīng)組7例)發(fā)現(xiàn)，所有股薄肌移植均存活，術(shù)后所有受咬肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的患者在休息和微笑時(shí)面部對(duì)稱性良好，患者對(duì)面部美學(xué)和功能感到滿意；在接受跨面神經(jīng)移植的7例患者中，1例患者出現(xiàn)無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙，1例患者因移植肌瓣后缺乏有效的神經(jīng)再生而無(wú)肌肉收縮，其余患者均獲得了對(duì)稱、同步、自發(fā)的微笑。

移植肌神經(jīng)與跨面神經(jīng)吻合可恢復(fù)兩側(cè)面部同步性，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)側(cè)面神經(jīng)分支較細(xì)，肌力恢復(fù)有限，用于青年人可取得較好的治療效果和社會(huì)效果；與顳深神經(jīng)、咬肌神經(jīng)等吻合，是利用三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支恢復(fù)面部運(yùn)動(dòng)，吻合神經(jīng)較粗大，術(shù)后肌肉力量較大，動(dòng)力較強(qiáng)，但兩側(cè)協(xié)同性差，適用于年齡較大的患者。

近年來(lái)，有學(xué)者試圖結(jié)合兩種供體神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)以達(dá)到面部最佳修復(fù)的效果，從而獲得高幅度、自發(fā)的微笑[23]。Cardenas-Mejia等[24]對(duì)9例晚期面癱患者行雙運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配股薄肌游離肌瓣移植，所有患者均恢復(fù)了自主和自發(fā)微笑的能力。一期行跨面神經(jīng)移植，二期行吻合雙神經(jīng)血管股薄肌游離肌瓣移植(跨面神經(jīng)與閉孔神經(jīng)端對(duì)端吻合、 咬肌神經(jīng)與閉孔神經(jīng)端對(duì)側(cè)吻合)，與Biglioli等[25]所采用的單階段雙神經(jīng)支配股薄肌游離肌瓣移植(咬肌神經(jīng)與閉孔神經(jīng)端對(duì)端吻合、跨面神經(jīng)與閉孔神經(jīng)端對(duì)側(cè)吻合)不同。雙神經(jīng)支配股薄肌瓣是治療面癱的一種有效方法，其能使肌肉活動(dòng)迅速恢復(fù)，觸發(fā)情緒微笑并恢復(fù)面部審美對(duì)稱[2,24]。

3.3肌瓣移植量的確定 選擇合適的血管和神經(jīng)供體是帶血管神經(jīng)蒂股薄肌游離移植的重點(diǎn)之一，另一個(gè)重要方面是肌瓣移植的量，獲取大量的游離肌瓣可能會(huì)增加收縮量，但也會(huì)影響美觀[2]。肌肉節(jié)的強(qiáng)度、肌肉的位置、支配肌肉的神經(jīng)軸索負(fù)荷、肌肉張力等因素共同決定了最終的效果。雖然從耳垂到口腹的距離決定了肌肉的長(zhǎng)度，但是肌肉節(jié)的周長(zhǎng)是可以改變的。如果選擇的肌肉太小，會(huì)導(dǎo)致口腔連合運(yùn)動(dòng)不足；如果肌肉周長(zhǎng)太大，則需要行二次減重手術(shù)[19]。Sharma等[18]認(rèn)為，股薄肌游離肌瓣的植入要嚴(yán)格細(xì)致，肌瓣要徹底變薄，防止體積過(guò)大。Ashayeri和Karimi[26]在單階段治療晚期面癱新技術(shù)中使用的股薄肌重量為25 g(長(zhǎng)7～10 cm，寬2～4 cm)，肌瓣被反向放置并旋轉(zhuǎn)。Revenaugh和Byrne[12]在獲取肌瓣的過(guò)程中，通過(guò)直接刺激閉孔神經(jīng)以獲取體積最小但收縮功能最強(qiáng)的肌瓣，縱向修剪股薄肌肌纖維，獲得的理想的肌瓣重量為16～20 g。Braig等[19]對(duì)22例晚期面癱患者(8例由跨面神經(jīng)移植物支配，14例由咬肌神經(jīng)支配)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，用于咬肌神經(jīng)的股薄肌游離肌瓣重量要小于跨面神經(jīng)移植；咬肌神經(jīng)支配30 g的肌肉就足以重建一個(gè)強(qiáng)有力的微笑。

即使當(dāng)前獲取肌瓣的手術(shù)技術(shù)和重量目標(biāo)已經(jīng)確定，肌瓣的體積也是一個(gè)難題。若移植肌肉體積過(guò)大，則需要重新修剪股薄肌，但因神經(jīng)血管吻合在肌肉內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[18]。有學(xué)者通過(guò)吲哚菁綠成像定位肌瓣血供相對(duì)不足部分，在術(shù)后充分愈合后，精準(zhǔn)切除過(guò)大的體積[12]。肌肉移植重量是目前量化確定移植肌肉的一個(gè)方法，一定程度上移植肌瓣重量更準(zhǔn)確，術(shù)后效果更可靠。但肌肉分布于面部皮膚的部位及神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)的量也決定了術(shù)后的表情狀態(tài)，良好的神經(jīng)血管吻合仍是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。

3.4技術(shù)改進(jìn) 帶神經(jīng)血管蒂的股薄肌游離肌瓣已成功應(yīng)用于晚期面癱修復(fù)。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，并取得良好效果。Lykoudis等[27]采用帶血管神經(jīng)的股薄肌肌瓣和皮下脂肪進(jìn)行面部移植，其可有效消除面部畸形。Ashayeri和Karimi[26]改進(jìn)傳統(tǒng)術(shù)式，利用股薄肌游離肌瓣成功進(jìn)行了Ⅰ期跨面神經(jīng)吻合以治療晚期面癱，將肌肉的血管神經(jīng)蒂靠近鼻唇溝側(cè)，縮短了所需血管神經(jīng)的長(zhǎng)度，成功治療了5例慢性面癱患者，推薦該技術(shù)作為治療慢性面癱的首選方法。

近年來(lái)，有學(xué)者將掌長(zhǎng)肌腱置入股薄肌瓣以改進(jìn)面部重建技術(shù)，該技術(shù)結(jié)合了靜態(tài)懸吊和動(dòng)態(tài)重建的原理，能夠糾正偏離中線的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)唇瓣偏差，降低頰區(qū)肌瓣固定不充分和脫位的發(fā)生率。Horta等[28]報(bào)道，將掌長(zhǎng)肌腱移植物以C環(huán)方式穿入股薄肌瓣，采用U線縫合，固定在股薄肌游離肌瓣與健側(cè)上、下唇口輪匝肌之間，使肌肉收縮的力量轉(zhuǎn)移至人中和下唇。Faria等[29]將改良的股薄肌游離肌瓣固定術(shù)用于22例面癱患者中(所有患者行以咬肌神經(jīng)為神經(jīng)源的單階段吻合血管神經(jīng)股薄肌游離肌瓣移植術(shù))，掌長(zhǎng)肌腱是無(wú)彈性的，可保持人中在靜態(tài)時(shí)居中；微笑時(shí)，口輪匝肌的有限伸展使肌肉收縮的力量轉(zhuǎn)移到人中，通過(guò)平衡股薄肌移植后上下唇的運(yùn)動(dòng)角度，可以觀察到患者微笑時(shí)對(duì)稱性的改善。Chuang[30]建議在股薄肌腹部至下唇肌間增加肌腱移植物，肌腱可以從遠(yuǎn)端股薄肌腱、掌長(zhǎng)肌腱或足底肌腱中獲得，在微笑時(shí)能更動(dòng)態(tài)、更對(duì)稱地改善下唇運(yùn)動(dòng)。

4 小 結(jié)

目前帶神經(jīng)血管蒂的股薄肌游離肌瓣已廣泛用于面神經(jīng)癱瘓患者的面部動(dòng)力重建。移植肌血管需與面動(dòng)脈或顳淺血管吻合，但既往行面部手術(shù)或有外傷的患者可能缺乏合適的受體血管，頦下血管可以替代。移植肌神經(jīng)可與跨面神經(jīng)、咬肌神經(jīng)或雙運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等吻合，跨面神經(jīng)移植可恢復(fù)患者面部的自發(fā)性和同步性；在無(wú)面神經(jīng)的情況下，咬肌神經(jīng)是一個(gè)很好的選擇，可以提供高動(dòng)力的神經(jīng)輸入，目前咬肌神經(jīng)已成功用于面癱患者的康復(fù)治療，手術(shù)一期完成無(wú)需神經(jīng)移植物，軸突只需通過(guò)一個(gè)接合位點(diǎn)，效果良好；雙運(yùn)動(dòng)神經(jīng)移植試圖結(jié)合兩種供體神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)，從而獲得強(qiáng)大而協(xié)調(diào)的面部動(dòng)態(tài)效果。適宜的股薄肌游離肌瓣重量也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，獲取大量游離肌瓣可能會(huì)增加收縮量，但會(huì)影響美觀，通過(guò)研究股薄肌肌瓣重量，有助于確定適當(dāng)大小的肌肉節(jié)。近年來(lái)，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，帶有神經(jīng)血管的股薄肌游離肌瓣治療晚期面癱患者的效果得到改善。需要注意的是，晚期面癱患者面部靜態(tài)下的對(duì)稱恢復(fù)相對(duì)較容易，但恢復(fù)動(dòng)態(tài)時(shí)的對(duì)稱和同步較為困難。隨著醫(yī)療科研水平的進(jìn)步以及人們對(duì)面部美觀程度要求的不斷提高，在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病因、需求、年齡確定。良好的神經(jīng)血管吻合仍是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。