第三腰椎橫突綜合征臨床研究現狀

張 普,趙繼榮,師寧寧

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州730000；2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州730050)

第三腰椎橫突綜合征的臨床表現主要以第三腰椎橫突尖部明顯壓痛為特征,是因久坐、久站或橫突周圍組織急性損傷處理不及時等造成的慢性腰痛或腰臀部疼痛性疾患,常影響鄰近的神經纖維,疼痛可放射至大腿內側膝平面以上,有時可放射至腹部[1],X線檢查一般無異常,有時可見第三腰椎橫突過長或左右不對稱,橫突尖部有時略有密度增高的鈣化點。CT可見病灶局部軟組織腫脹,周圍組織高密度血腫影[2],亦稱第三腰椎橫突周圍炎或第三腰椎橫突滑囊炎,是腰肌筋膜勞損的一種,發病以青壯年多見。

本病發病時可嚴重影響患者工作和生活質量,如長期得不到治療,可引起脊柱側彎畸形,甚至導致椎間盤病變[3]。近年來隨著人們工作和生活節奏的加快,本病發病率逐年上升,現將近10年來對第三腰椎突綜合征的中西醫治療概況作以下綜述。

1 傳統中醫藥治療

1.1 針刺治療

針刺具有疏通經絡、行氣活血、消炎鎮痛的作用。通過針刺可以抑制脊髓水平疼痛傳遞,抑制炎性反應,解除炎性反應對局部神經、血管和肌肉的壓迫刺激,消除肌肉痙攣,改善局部血液循環,緩解疼痛。李芳玲等[4]通過以針刺脊柱關節突及橫突為主治療第三腰椎橫突綜合征患者40例,有效率為95%,且治療后患者VAS、SC-ODI分值較治療前降低,JOA評分較治療前升高(均P＜0.05)。占超等[5]對觀察組患者行揚刺溫針灸治療,給予對照組患者常規針刺治療,兩組各32例,結果兩組的總有效率分別為96.875%和90.625%,兩組有效率和VAS值明顯優于治療前,且觀察組明顯優于對照組。麥超常等[6]在治療上選取L3橫突阿是穴及L1、L2夾脊穴,加電針儀刺激L1、L2夾脊穴,治療后患者壓痛值明顯低于治療前,JOA評分明顯增高。隨著針具的改進,現代解剖學理念的深入,圓利針、鈹針、浮針和銀質針等新型針具和治療手段也廣泛應用于第三腰椎橫突綜合征的治療中[7-12]。圓利針較普通針灸針粗長,在消除肌痙攣、改善局部微循環和剝離粘連方面較具優勢,又避免了針刀創傷大、易使患者產生恐懼的不足。通過鈹針對皮下組織、筋膜和肌肉的切割,可以降低軟組織張力,松解粘連,消除瘢痕,改善局部微循環,加速炎性物質的吸收代謝。銀質針導熱性能好,可抑制慢性疼痛膠質細胞活性,降低慢性損傷骨骼肌中IL-8水平,從而達到消炎鎮痛的目的。浮針主要作用于皮下軟筋膜層,針尖對準病灶散掃,可留針數小時,能夠抑制炎性水腫,緩解肌緊張,改善血運,糾正肌張力失衡狀態。

1.2 針刀治療

針刀療法是中醫經絡理論和外科手術原理結合產生的新技術,對病變部位實施針刀,既可發揮穴位的治療作用,又可以直接對病變局部切割、剝離、松解,減少病變局部炎性因子的產生,改善局部微循環,增強組織修復能力[13,14]。陳紅[15]采用針刀配合腰背肌功能鍛煉,有效率達95.6%,對于3例無效者進一步檢查L1-L5,發現有不同程度椎間盤病變,后經臭氧注射治愈。鐘亞彬等[16]將80例患者分為針刀組和封閉組各40例,經觀察發現針刀可有效緩解第三腰椎橫突綜合征疼痛,且比封閉的遠期效果更明顯,其鎮痛機制可能與降低血清IL-6、IL-10、TNF-α有關。李金牛等[17]將128只大鼠建立腰三橫突綜合征動物模型,并將其分為正常組、模型組、氨基胍組、針刀組4組,經實驗研究得出結論：針刀干預后可明顯抑制高濃度NO的生成,減輕受損軟組織的炎癥反應和損傷程度,改善微循環,防止病理性瘢痕組織的形成,對慢性軟組織損傷動物模型有明顯的促修復作用。王永志等[18]從生物力學角度探討了針刀松解法對第三腰椎橫突綜合征的治療效果,將60例患者分為針刀組和電針組,治療后發現針刀組軟組織局部張力明顯低于電針組(P＝0.000 04),針刀組壓痛指數改善較大,步態穩定性強于電針組,兩組有顯著性差異。郭長青等[19]將180例第三腰椎橫突綜合征患者分為針刀組和電針組,針刀組在壓痛點處進行針刀治療,并配合過屈過伸手法,發現針刀治療能降低局部軟組織張力,從而改善或減輕疼痛,且臨床療效優于電針組。

1.3 手法治療

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“為腫為痛,宜用按摩法,按其經絡,以通其郁閉之氣,摩其壅聚,以散郁結之腫,其患可愈?！本褪钦f均勻柔和的放松手法,可以解除肌肉痙攣,而關節調整手法可以糾正小關節位置,松解小關節粘連,使脊柱力學平衡得以恢復?，F代醫學研究表明,手法作用可使毛細血管擴張,通透性增加,刺激周圍組織釋放自由基,促使機體釋放內啡肽、5-羥色胺等物質從而鎮痛[20,21]。周運峰等[22]以內功點穴法為主治療第三腰椎橫突綜合征,以VAS、JOA評分為療效觀察指標,有效率為96.67%。唐杰等[23]運用規范化手法治療腰三橫突綜合征,以“病在筋、調之筋”“骨正筋自柔”為理論指導,采用放松手法改善局部肌痙攣,調整手法使小關節的紊亂狀態得以糾正。孫奇斌等[24]在“順筋利節、行氣活血”理論指導下采用“提拿”手法治療58例第三腰椎橫突綜合征,有效率達到96.6%。鄭志新等[25]將31例患者用缺血性按壓手法治療,以熱磁治療為對照組,統計VAS、ODI評分,進行治療前后組間、組內比較,差異均有統計學意義(P＜0.05),證實缺血性按壓手法治療對腰三橫突綜合征有較好的治療作用。

1.4 中藥治療

本病屬于“痹證”“腰痛病”,經中醫內科辨證,其病機為肝腎不足、氣血痹阻、寒濕阻絡,不通則痛,中藥口服主要以補益肝腎、溫通經絡、活血化瘀為主。劉雙穗等[26]采用自擬方四藤湯(安痛藤15 g,海風藤10 g,絡石藤10 g,雞血藤10g,鹿銜草10g,白芍24g,骨碎補10g,獨活10g,杜仲10g,蜈蚣1條,生甘草6 g)治療30例腰三橫突綜合征患者,結果治愈22例、好轉7例、無效1例,總有效率為96%。司英奎[27]使用逍遙散加減治療,以手法按摩作為對照,結果發現兩種療法都療效確切,但逍遙散加減組遠期療效優于按摩組。許斌[28]給予對照組口服阿司匹林加局部封閉治療,并在此基礎上,給予觀察組口服腰痛寧膠囊(馬錢子粉,川牛膝,甘草,麻黃,乳香,沒藥,全蝎,僵蠶,蒼術等)治療,治療后發現兩組VAS評分及PD值、ODI值均顯著降低,JOA評分明顯上升,且觀察組治療效果明顯優于對照組,差異有統計學意義。張夢雨等[29]運用內服湯藥,外敷止痛膏藥的方法治療69例患者,有效率達到92.75%。趙同生等[30]在手指點穴的基礎上,給予患者中藥包(麝香1 g,冰片1 g,西紅花1 g,血竭50 g研磨成粉,置于棉片上,用75%酒精調和)外敷腰三橫突處,治療2周,有效率達87.5%。

1.5 穴位注射

穴位注射常用復方當歸注射液、A型肉毒素和臭氧等,在病變局部阿是穴或是附近的腧穴進行注射,既增強了穴位的治療作用,又避免藥物在體內代謝衰減和對肝腎功能損傷的問題,充分發揮了藥效,且注射物的生化效應能夠減少氧化應激對機體的損傷,機械刺激效應能夠剝離組織粘連,加速局部組織代謝和修復。蘇道靜等[31]在患側的大腸俞和腰三橫突尖處注射復方丹參注射液1 mL每穴,治療1個月,有效率達90.3%,優于常規治療組的有效率(80.6%)。劉臻[32]采用穴位注射A型肉毒毒素(BTX-A),以第三腰椎橫突壓痛點和其周圍主要腧穴,如志室、氣海俞、大腸俞及阿是穴等為主,與常規針刺組相比,起效時間明顯縮短[穴位注射組(3.75±1.65)天,針刺組(12.47±5.33)天]。李思斌等[33]采用醫用臭氧治療第三腰椎橫突綜合征41例,總有效率92.6%,高于常規針刺對照組的有效率(76.3%)。

1.6 中醫特色綜合治療

傳統中醫治療第三腰椎橫突綜合征,除了采用常用的針灸、手法、針刀和中藥口服外,還有拔罐、艾灸、刺絡放血法、中藥熱敷、穴位貼敷、蠟療和中藥泥療等特色療法,并且常作為輔助治療跟其他療法配合使用。周尚德等[34]采用拔罐放血治療第三腰椎橫突綜合征60例。劉保新等[35]采用祛風活絡精水罐拔罐法與口服美洛昔康片結合治療腰三橫突綜合征135例。梁興森等[36]在腰部推拿的基礎上,在腰痛同側的小腿后側找到青紫怒張的血絡點刺放血并拔罐,取得了明顯的效果。簡偉等[37]采用懸灸配合推拿治療腰三橫突綜合征,總有效率為89.56%。肖偉平[38]選取腎俞、阿是穴等行熱敏化艾灸,以先后順序予回旋灸、繼雀啄灸循經往返,加強敏化、激發經氣,最后予溫和灸達到發動傳感、開通經絡之功,有效率達95%。此外,還有人使用中藥熱敷加中頻和TDP、蠟療聯合中藥外敷、中藥泥療配合紅外線理療機加熱、穴位貼敷＋TDP都收到了良好的效果[39-41]。中國臺灣省MU LIEN等[42]使用激光針和軟拔罐施于胃中和阿是穴治療10min,與假激光針加軟拔罐組對照,通過觀察VAS的變化并采集血樣用于測量血漿皮質醇水平,治療5天后,治療組(P＝0.013)和對照組(P＝0.039)血漿皮質醇顯著下降,表明激光針結合軟拔罐治療可以迅速減少炎癥狀況。

2 現代醫學治療

2.1 沖擊波治療

沖擊波是通過電磁感應原理產生的高能震波,傳播到人體時,在軟組織和骨骼交界面產生不同的機械應力,引起軟組織間的彈性變形和松解,從而改善局部血液循環、緩解疼痛,達到治療目的。紀春梅等[43]采用瑞士MES沖擊波,在患者第三腰椎橫突尖端疼痛部位,以頻率8～10 Hz,壓力2.5～3.5bar,每次治療30min,沖擊波次數1 500次,治療5天,72例患者經治療后疼痛明顯緩解,功能改善,治療4周后治愈率為47.22%,有效率為93.06%。王漢等[44]在局部痛點注射的基礎上,使用體外發散式沖擊波,強度從2.0開始,最高2.4,每個治療部位3 000～3 500點,每周1次,4次為1個療程,總有效率達到90%。

2.2 局部封閉治療

局部封閉是治療本病的一種常用療法,近年來與其他療法聯合使用較多。局部用藥可以抑制炎癥介質的浸潤,解除肌肉痙攣,改善局部血運,提高發病局部新陳代謝能力,達到快速消除炎癥反應、鎮痛的目的。黃海燕等[45]采用局部封閉(炎舒松針1 mL,利多卡因3 mL)加推拿手法治療80例腰三橫突綜合征患者,有效率達到93.75%。段新理[46]采用2%利多卡因3mL作痛點浸潤麻醉,然后用注射針在局部順肌纖維用針尖來回劃剝作松解,出針后擠壓出血,在痛點注射2mL復方丹參注射液,對75例患者治療1～3次,只有1例無效,通過回訪1～1.5年,未見復發。蔡立忠等[47]采用0.5%普魯卡因5～10mL加曲安奈德1mL,在患側腰三橫突尖作浸潤注射,同時辨證分型,給與中藥口服,封閉1次/周,最多不超過2次,中藥口服2次/d,2周為1個療程,治療后有效率達97.78%,且復發率明顯降低。此外,針刀與局部封閉聯合治療也在臨床比較常見。唐漢武等[48]利用針刀加2%利多卡因2 mL＋曲安奈德注射液40mg＋維生素B12注射液0.5 mg＋0.9%氯化鈉注射液1mL封閉治療,經此治療后患者的VAS和ODI指數明顯優于單純針刀或是封閉治療。胡玉祥等[49]采用當歸注射液加2%利多卡因1∶1混合液2～3 mL痛點阻滯,有效率達98%。

2.3 脈沖電治療

陳錫然等[50]認為脊神經后支為混合神經,高頻脈沖電針治療后感覺及運動神經纖維都被阻斷,因而疼痛消失,肌肉痙攣緩解；應用此原理治療患者263例,顯效率達95.9%,全部隨訪,未見肌肉萎縮發生。王玲等[51]采用阻斷疼痛傳導通路的方式緩解疼痛,通過射頻脈沖加神經阻滯釋放高頻脈沖電流刺激背根神經節來實現。劉牧等[52]發現采用中頻脈沖電針聯合中醫定向透藥治療能有效降低患者血清IL-6、TNF-α水平及VAS、ODI分數。

2.4 功能康復治療

近年隨著康復治療技術在國內的快速發展,針對性的康復訓練在下腰痛的健康管理中發揮了巨大作用,其主要目的是增強軀干肌肉力量,增加核心肌群穩定性。常見的康復治療手段包括懸吊、肌肉拉伸、平板支撐、橋式運動、飛燕式脊柱功能鍛煉以及麥肯基診斷治療技術。焦睿等[53]在傳統康復的基礎上結合麥肯基治療,包括給予患者治療性練習和治療師的手法治療,治療后患者的SF-MBQ評分、改良Barthel指數評分、ODI評分較治療前均顯著降低；且麥肯基組評分明顯低于傳統康復組(P＜0.05),患者滿意度也高于傳統康復組(P＜0.05)。曾祥毅等[54]在麥肯基療法治療的基礎上配合口服自擬活血化瘀方,連續治療2周后,超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平、VAS評分及ODI指數評分都明顯降低(P＜0.05)。聶懷利[55]采用推拿配合懸吊訓練治療第三腰椎橫突綜合征,有效率達100%,且VAS評分顯著降低(P＜0.05)。

3 討論

第三腰椎橫突綜合征的病名由陶甫等[56]于1981年提出,國外并無此類病名,陶甫等還對其發病機理作了詳細描述。第三腰椎橫突綜合征可歸于中醫“腰痛”范疇,歸屬于下腰痛(low back pain)。本病治療以保守治療為主,包括針灸、針刀、手法、局部封閉、口服止疼藥、沖擊波以及功能康復等,兩種以上療法配合,協同治療效果更佳。

大量研究表明,第三腰椎橫突綜合征的發病與外傷或長期不良姿勢導致腰部肌肉緊張和疲勞有關,但是目前對本病的研究還缺乏深度和廣度,缺乏統一的療效評價標準。目前對于此病的療效評價主要是通過觀察癥狀的改善情況[57]和癥狀變化的客觀評分來評價[58-61],包括視覺模擬量表(VAS)、中文版Oswestry功能障礙指數(SC-ODI)、JOA(Japanese Orthopedic Association)腰痛疾患評分、改良中文版Roland-Morris腰痛失能問卷等,也有學者通過表面肌電數據來評價,比如中國中醫科學院骨傷科研究所研制的壓痛力學測定儀可以測量患者最痛點的疼痛閾值,JZL-Ⅱ軟組織張力計可以測定局部軟組織張力。衛杰等[62]研究認為表面肌電指標屈曲伸直比診斷非特異性慢性腰背痛敏感度、特異度和準確度高,可靠性強,可作為慢性腰背痛診斷的客觀指標。DE LUCA CJ[63]通過檢測肌電信號,肌肉疲勞,發現對疼痛的區分可以達到84%。然而到目前為止,對本病的評價還沒有形成一個客觀統一的評價標準,這也是我們參閱的一些文獻質量不高,方法質量學存在諸多問題而導致文獻可信度差的一個原因。因此,尋找客觀統一可靠的療效評價是今后研究第三腰椎橫突綜合征的一個方向。

第三腰椎橫突綜合征是骨傷科常見病、多發病,隨著人們工作方式和生活習慣的改變,此病發病有上升趨勢,嚴重影響到人們的生活質量,成為一個普遍性的醫療和社會經濟問題,值得醫患雙方和社會公共機構共同關注,故對腰三橫突綜合征進行深入的研究具有非常重要的現實和臨床意義。根據第三腰椎橫突綜合征的發病特點,在循證醫學有效證據的支持下,利用現代科技手段,從疼痛、脊柱生物力學和中醫治病求本、整體觀的角度去深入研究,對本病進行明確診斷,規范治療,客觀評價,同時給予患者合理的康復鍛煉指導,這將是下一步的重要研究方向。