十全大補湯輔助腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌術(shù)后（氣血兩虛證）患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響*

近年來隨著飲食習(xí)慣和生活環(huán)境等諸多因素的改變，胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，在我國惡性腫瘤死因中位居前列［1］。患者發(fā)病后多伴有消化、吸收功能障礙，隨著疾病的進(jìn)展，營養(yǎng)消耗逐漸增加，患者呈現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良或存在潛在的營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，達(dá)到提高機體抗手術(shù)等應(yīng)激的能力［2］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胃癌的一個重要措施，可改善胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài)，同時降低因嚴(yán)重的營養(yǎng)不良帶來的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［3］。中醫(yī)藥作為手術(shù)、放療、化療的輔助治療手段，發(fā)揮增效減毒、增強免疫功能、提高生存質(zhì)量等作用已得到廣泛共識［4］。胃癌術(shù)后，患者久病元氣大傷，且術(shù)中損傷氣血，氣血運行不暢，導(dǎo)致氣血兩虛［5］，易出現(xiàn)面色蒼白或萎黃，四肢倦怠、氣短懶言、心悸怔忡、腹脹納差等癥狀。故術(shù)后補益氣血是治本之法，亦是當(dāng)務(wù)之急。筆者運用十全大補湯配合EN支持用于胃癌術(shù)后氣血兩虛證患者，通過治療前后兩組患者營養(yǎng)和免疫指標(biāo)變化情況的比較，評價其對營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)組織病理學(xué)診斷為胃癌，TNM分期和病理類型按2016年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤70 歲成年患者；入院時生命體征平穩(wěn)，無明顯惡病質(zhì)；有明確病理學(xué)診斷；知情同意并簽署同意書；術(shù)前未進(jìn)行放療或化療；胃癌術(shù)后符合氣血兩虛證（面色蒼白或萎黃，四肢倦怠、氣短懶言、心悸怔忡、腹脹納差、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱等）；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有明顯惡病質(zhì)行姑息手術(shù)的晚期患者或胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；入院時存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病或合并其他嚴(yán)重慢性疾病，影響臨床觀察者；半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑者；胃腸功能障礙，術(shù)后2 d內(nèi)腸功能未恢復(fù)者；胃癌術(shù)后證型不符合氣血兩虛證者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月期間邯鄲市中心醫(yī)院普通外科收治的胃癌術(shù)后患者64例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各32例。所有患者術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查，均有明確病理學(xué)診斷。觀察組32例，男性 19例，女性 13例；平均年齡（58.50±6.30）歲；平均體質(zhì)量（62.8±10.2） kg；賁門胃底癌 16 例，胃體癌7例，胃竇癌9例；近端切除12例，全胃切除11例，遠(yuǎn)端切除9例；腫瘤TNM分期Ⅰ+Ⅱ者24例，Ⅲ+Ⅳ者8例；手術(shù)時間平均（3.1±0.6）h；術(shù)中失血量平均（441.6±89.6）mL。對照組 32例，男性 21例，女性 11例；平均年齡（59.40±6.70）歲；平均體質(zhì)量（61.6±9.8） kg；賁門胃底癌18例，胃體癌6例，胃竇癌8例；近端切除13例，全胃切除12例，遠(yuǎn)端切除7例；腫瘤TNM分期Ⅰ+Ⅱ者22例，Ⅲ+Ⅳ者10例；手術(shù)時間平均 （2.9±0.5） h；術(shù)中失血量平均（421.4±82.5） mL。 兩組臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前置液囊空腸營養(yǎng)管，術(shù)中將該管分離為兩條，于空腸營養(yǎng)管前端液囊注入0.9%氯化鈉注射液2 mL。胃管置入吻合口輸入袢腸腔內(nèi)起減壓作用，將液囊空腸營養(yǎng)管置入吻合口下輸出襻空腸40～50 cm處，并于鼻翼分別固定。術(shù)后患者均給予胃癌術(shù)后規(guī)范化治療：胃腸減壓、禁食水、預(yù)防感染、監(jiān)測生命體征、維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡等，先行腸外營養(yǎng)（PN）治療。兩組患者給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持。術(shù)后供給熱量按30 kcal/（kg·d）計算。對照組術(shù)后第1日建立EN，予0.9%氯化鈉注射液250 mL經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢勻速注入。若無異常，確認(rèn)腸功能恢復(fù)（規(guī)律的腸蠕動、可聞及腸鳴音、排便或排氣）后，術(shù)后第2日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力，規(guī)格：1 kCal/mL），起始輸注量500 mL/d，滴速20～30 mL/h。根據(jù)患者耐受情況逐漸增量，通常在2 d內(nèi)能全力漸漸過渡到1 500 mL/d，滴速增加到 100 mL/h［7］。 連續(xù)使用至術(shù)后第 10日，逐步經(jīng)口進(jìn)食半流飲食停用EN。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用十全大補湯：人參10 g，肉桂10 g，熟地黃10 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，白芍10 g，黃芪 15 g，甘草6 g。 每劑每天濃煎至80 mL，開始使用時間及滴入速度同能全力。滴注的時間與能全力隔開1 h左右。連續(xù)使用至術(shù)后第10日，逐步經(jīng)口進(jìn)食半流飲食后改為口服。每日所需營養(yǎng)如EN供給不足，其余部分由PN補給。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察兩組治療前和治療10 d后營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）。 2）體液免疫指標(biāo)：血清 IgA、IgG、IgM。3）細(xì)胞免疫指標(biāo)：T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+）。 4）營養(yǎng)指標(biāo)使用貝克曼 AU5400全自動生化分析儀及配套試劑檢測。5）血常規(guī)使用希森美康血液分析儀及配套試劑檢測。6）免疫指標(biāo)使用美國BD公司流式細(xì)胞儀及配套試劑檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。治療后兩組血清ALB、PAB、TRF水平均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組較對照組均升高（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組治療前后血常規(guī)及TSF、AMC比較 見表2。治療后兩組RBC、Hb及TSF、AMC水平均優(yōu)于治療前（均P＜0.05），且觀察組較對照組均升高（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血常規(guī)及TSF、AMC比較（x±s）

2.3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組體液免疫指標(biāo) （IgA、IgG、IgM）及細(xì)胞免疫指標(biāo)（CD3、CD4）均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較（x±s）

3 討 論

胃癌患者術(shù)前多伴有不同程度的營養(yǎng)不良或存在潛在的營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)不良不但可以影響患者的免疫功能，還可以引起術(shù)后感染、吻合口瘺及切口延遲愈合等并發(fā)癥，因此在術(shù)后最大限度地提高患者營養(yǎng)水平對于胃癌患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。術(shù)后早期營養(yǎng)支持首選EN，其優(yōu)越性越來越為臨床醫(yī)師所重視。“只要腸道功能許可，首選EN”這一法則已被臨床醫(yī)師廣泛接受［8］。EN能夠維持腸黏膜屏障、防止腸黏膜萎縮、抑制腸道細(xì)菌移位，起到預(yù)防腸道感染與腸功能衰竭的作用，促進(jìn)機體營養(yǎng)的吸收和患者康復(fù)，同時EN制劑質(zhì)優(yōu)價廉，操作簡單易于管理［9］。所以對胃癌患者采取有效措施改善其營養(yǎng)狀況，降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對改善其預(yù)后具有積極意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃痛是由于脾胃受損、氣血失調(diào)所引起的胃脘部疼痛［10］。胃癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“反胃”“胃痛”等范疇，該病與飲食、情緒等有關(guān)，各因所致機體肝胃不和，氣郁不舒，脾運失常，濕痰凝聚，瘀熱內(nèi)蓄成毒，結(jié)于胃腑而成癌腫，臨床多見脾胃虛弱、氣血兩虛、肝胃不和、瘀毒內(nèi)阻、胃熱陰虛、痰濕凝滯等證［11］。胃癌術(shù)后因長期癌腫耗傷正氣，脾虛失運，氣血生化無源，且術(shù)中大傷元氣，氣血虧虛，總以脾胃受損、氣血兩虛、機體陰陽失調(diào)為主，而脾虛貫穿胃癌始終，而健脾益氣扶正是中醫(yī)治療胃癌的基礎(chǔ)［12-13］。基于此筆者對術(shù)后氣血兩虛證患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。研究顯示早期營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌術(shù)后患者早期營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥［14］。

十全大補湯源自《太平惠民和劑局方》，是由四君子湯、四物湯加黃芪、肉桂所組成，乃氣血雙補經(jīng)典方劑，具有溫補氣血之功效。方中人參大補元氣，健脾養(yǎng)胃補虛，同時增強免疫、抗炎、抗腫瘤。熟地黃甘溫味厚，而質(zhì)柔潤，長于滋陰養(yǎng)血，兩藥相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。黃芪、白術(shù)、茯苓補氣健脾滲濕，協(xié)助人參益氣補脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血合營，助熟地黃補益陰血，均為臣藥。川芎活血行氣、理氣和胃，使諸藥補而不滯；肉桂味辛、甘，性熱，能助人參、黃芪補益之力，共為使藥。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方溫補氣血，健脾行氣和中，可加快改善術(shù)后患者癥狀、恢復(fù)體質(zhì)。研究表明，十全大補湯可抑制腫瘤細(xì)胞或微小轉(zhuǎn)移灶的生長，具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化活性、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。聯(lián)合EN應(yīng)用，既可快速提供機體所需熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，亦可溫補氣血、提高機體免疫力，明顯改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)指標(biāo)水平［15-19］。

本研究結(jié)果示，觀察組在西醫(yī)常規(guī)EN治療基礎(chǔ)上加用十全大補湯治療，其營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)均較治療前明顯改善，且優(yōu)于對照組，提示十全大補湯輔助EN可以更加有效地改善胃癌術(shù)后患者機體營養(yǎng)狀況及免疫功能。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)EN治療的基礎(chǔ)上，采用十全大補湯治療胃癌術(shù)后患者，可更好地提高營養(yǎng)指標(biāo)、增強免疫功能，進(jìn)而起到了提高臨床療效、促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。本研究還存在不足之處，是否能夠延長患者的生存期還有待進(jìn)一步研究。