論醫療腐敗的倫理治理*
——以大學附屬醫院為例

韓曉宏 馮孟潛 王 飛

十九屆中央紀委三次全會工作報告要求：“開展民生領域專項整治，聚焦群眾痛點難點焦點，解決教育醫療、環境保護、食品藥品安全等方面侵害群眾利益問題。”醫療腐敗是侵害群眾利益的痛點、焦點問題，是黨中央持續整治腐敗和作風問題的重點領域之一。在國家衛生健康委員會委屬委管44所醫院中，有42所是大學附屬醫院(以下簡稱“附屬醫院”)。這些醫院作為醫療機構的“國家隊”，不僅在醫療方面具有重要引領作用，同時也是國家醫學人才培養與科學研究的重要保障和支撐。在醫療腐敗治理方面，附屬醫院既有一般醫療機構的共性問題，也有其特殊性問題，具有較強的示范性。因此，本文以附屬醫院為例，嘗試以機構制度倫理為視角，分析醫療腐敗產生的原因，并探索從源頭上治理醫療腐敗的實踐路徑。

1 醫療腐敗的類型、表現及危害

腐敗一詞在中國古代指有機體的潰爛變質，《史記·平準書》記載：“太倉之粟陳陳相因，充溢露積于外，至腐敗不可食”[1]。古希臘思想家亞里士多德較早地將腐敗觀念引入政治學領域,并在《政治學》中闡釋了濫用公權力與腐敗政體的關系[2]。學界將濫用公共權力與腐敗結合起來的觀念被延續下來,但對于腐敗的定義尚無公論。透明國際對腐敗的定義是：濫用委托權力謀取私人利益。并且，界定了腐敗的主體是由委托人授權的代理人，不僅包括公共權力的行使者，同時將行使其他一般委托權力的代理人也擴展進來，使得對腐敗的界定更為全面客觀。本文擬采用這一定義，討論醫療腐敗問題。據此，醫療腐敗就是醫療領域或機構的相關利益主體濫用手中的委托權力謀取私人利益。由此，進一步討論醫療腐敗的類型、表現及其危害。

1.1 醫療腐敗的類型

根據分類標準的不同，醫療腐敗可以分為三種情況。依據委托權力行使的領域，可將醫療腐敗分為以下八個類型，即在選人用人、財務管理、基建后勤、招標采購、附屬企業、對外合作、醫療保險、醫德醫風領域發生的腐敗問題；作為附屬醫院，除一般醫療機構的共性問題外，同時還有教育領域的腐敗問題，主要包括招生考試、科研經費、學術不端、師德師風四個方面，以上十二個風險點位相互交織、相互作用，情況更為復雜。依據委托權力行使的主體，可將醫療腐敗分為以下五個類型：一是醫療機構與醫藥企業之間的腐敗，主要是藥品以及醫療器械、醫用耗材等方面的回扣；二是醫療機構與其他企業之間的腐敗，主要是基建工程、后勤維修養護等方面的行賄受賄問題；三是醫院機構領導與內部員工之間的腐敗，主要是醫療機構領導利用職務便利，在選人用人、職務晉升等過程中，收取員工禮品、禮金；四是發生在醫務人員與患者之間的腐敗，主要是收取患者紅包、開單提成、騙取醫保等問題；五是醫療機構外包單位與患者之間的腐敗，醫療機構外包的保潔、保安、餐飲等單位人員，他們手中雖沒有公共權力，但通過醫療機構委托的權力，運用就醫掛號、優先檢查等方式，從患者身上謀利。依據行使委托權力產生腐敗行為的性質，可將醫療腐敗分為以下兩個類型：一是顯性腐敗，主要是行使委托權力的主體通過濫用權力直接收受財物的腐敗行為；二是隱性腐敗，主要是濫用委托權力的主體，并沒有直接收受財物，而是間接地、隱性地獲取私利，如醫療機構領導的腐敗期權化現象、選人用人中的裙帶關系以及個別學科帶頭人形成所謂的“學霸”、“學閥”，壟斷學科資源、利益分配。

1.2 醫療腐敗的表現

醫療腐敗集中表現為“縱橫交錯”、“內外交織”兩大特點。“縱橫交錯”就是縱向腐敗問題與橫向腐敗問題相互交錯。醫療腐敗從顯性腐敗到隱性腐敗，也就是由表及里的縱向表現過程。依據委托權力行使的領域，將醫療腐敗劃分的八個類型，同時也是對醫療腐敗的橫向剖析。以上這些問題相互糾結在一起，形成“縱橫交錯”的樣態。醫療腐敗“內外交織”又表現在三個方面：一是醫院機構內部的腐敗與國內醫院機構外部的腐敗相互交織，主要體現在內外人員在基建工程、招標采購等方面相互勾連，通過權力尋租，形成內外利益輸送；二是國內醫療機構腐敗與跨國醫藥公司腐敗相互交織，有資料表明：“葛蘭素史克(中國)在華經營期間，為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，向個別政府部門官員、少數醫藥行業協會和基金會、醫院、醫生等大肆行賄，金額高達2 000余萬元”[3]；三是醫療領域問題與其他領域問題內外交織，以附屬醫院為例，醫療機構領域腐敗與教育領域腐敗相互交織。以上醫療腐敗的問題交織在一起，形成錯綜復雜的總體態勢。

1.3 醫療腐敗的危害

醫療腐敗的危害分為有形危害與無形危害兩個方面。有形危害是對患者直接可視的危害，即由于醫療腐敗帶來醫療風險，影響醫療質量和醫療安全，危及患者的生命健康。透明國際2006年報告中指出：“藥企為逃避政府對藥物的監管而賄賂，導致假藥充斥醫藥市場，增加了抗病性和死亡。”[3]宿州“眼球事件”就是這方面的典型案例，9位患者眼球院內感染被迫摘除，醫療事故背后則是醫院與非醫療機構的利益輸送。有形危害還在于加重了患者的就醫經濟負擔。一些原本成本并不高的藥品或醫療器械，經過經銷商等多方加價提成，最終轉嫁在患者身上。無形危害主要是對醫學人文精神的敗壞。中國古代將醫術稱為仁術，是最具人性光輝的行業。白求恩精神倡導“毫不利己，專門利人”，更是體現了醫學的人文價值追求。醫療腐敗褻瀆了醫學人文精神，敗壞了醫療行業風氣，損耗了醫學進步發展的精神動力，阻礙了醫學創新，并將再次反作用于患者生命健康。對于附屬醫院，醫療腐敗還會影響到醫學人才培養。

2 醫療腐敗產生的制度倫理因素

醫療腐敗與其他腐敗一樣，在本質上都是對委托權力的濫用。因此，產生腐敗的總根源是濫用權力。法國思想家孟德斯鳩[4]認為：“任何有權力的人，都易濫用權力，這是萬古不易的一條經驗。有權力的人們使用權力一直到遇有邊界的地方為止。”這個邊界主要是制度，包括法律法規以及辦事規程或行動準則等。醫療機構的制度實際上是一個制度體系，分為外部制度與內部制度兩部分。外部制度主要體現在國家的有關法律法規以及衛生行政部門頒發的相關管理規定。內部制度就是醫療機構對外部制度的細化與執行。外部制度決定了醫療機構的領導體制、決策機制，同時決定了內部制度的制定與實施，處于主導地位。作為特殊的醫療機構，附屬醫院的外部制度還包括教育行政部門頒發的相關管理規定，與其他制度共同作用于醫院內部治理。醫療腐敗產生的一個重要因素就是相關制度不完善或不理順，導致了權力的濫用。但制度只是一種價值或理念的具體化、程序化的外在表達，制度所蘊含的價值導向和訴求才是制度的靈魂和根本，這就是制度倫理。有研究人員指出：“高等教育制度倫理是指對約束髙等教育系統諸多利益關系的規則體系合理性、正當性的認識與判斷。”[5]那么,醫院機構制度倫理就是約束醫療機構諸多利益關系的規則體系合理性、正當性的認識與判斷。因此，醫療機構制度倫理上的沖突，構成了醫療腐敗產生的深層次原因。

2.1 價值與責任的倫理沖突

醫療機構的領導體制及決策機制，從制度倫理角度看，體現在價值與責任的倫理沖突，這種沖突貫穿于醫院領導體制改革。改革開放以來，1978年原衛生部頒布了《綜合醫院組織編制原則(試行草案)》，醫院實行黨委領導下的院長分工負責制，四年后調整為黨委領導下的院長負責制，三年后又改為院長負責制。1997年實施的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，再次明確衛生機構實行并完善院(所、站)長負責制。作為附屬醫院，2010年中共中央印發《中國共產黨普通高校基層組織工作條例》，提出院級黨組織通過黨政聯席會議參與醫院重大決策，但依然是院長負責制。院長負責制有利于調動行政積極性，提高醫院管理效率，但在實踐上行政權力過于集中，醫院決策“一言堂”問題比較突出。2014年，安徽省檢察機關反貪部門共立案偵查醫療衛生領域貪污賄賂犯罪案件108件，涉案123人，其中院長16人、副院長6人，個別地市甚至出現絕大部分二甲以上公立醫院都有相關人員被查處的“塌方式”腐敗。隨后原國家衛生和計劃生育委員會制定了《大型醫院巡查工作方案(2015-2017年度)》，決定在此后三年內巡查共計41家醫院，反腐倡廉建設被作為巡查工作重點[6]。從查處的醫院行政主要負責人的違紀違法案件來看，問題聚焦于“一把手”權力過于集中，黨委政治核心作用發揮不充分，政治監督乏力，導致權力尋租、權錢交易。當行政責任偏移，背離了應有的價值原則和取向，醫療腐敗將難以避免。

2.2 效率與規律的倫理沖突

醫療機構領導體制機制，決定著議事和決策機制，是醫療機構管理的關鍵環節。具體來講，醫院領導決策是醫院管理意志的集中體現，其價值取向在于提高效率。但提高決策效率有一個不可或缺的重要前提，就是保證醫院“三重一大”事項的科學決策。沒有科學決策，醫院領導決策就可能是盲目決策，同時為違規用權打開了方便之門。有研究顯示，醫院作為具有獨立人格的法人實體，既要通過政府投入保證服務的公益性，又要通過合理經營，保證效率[7]。科學決策的根本在于遵循事物發展的內在規律，按照醫學發展規律、醫院管理規律，對于涉及醫院選人用人、基本建設、招標采購、財務管理、人才培養等重大事項進行專業把關。但醫院實踐中，醫院領導決策中往往存在重效率、輕規律情況，形成了效率與規律二者的沖突，成為醫療腐敗的直接誘因。從查處的醫療腐敗案件來看，基本建設、招標采購、財務管理等領域是腐敗的重災區，其中有一個共性問題，就是相關重大事項往往由醫院主管部門提出，分管領導在領導班子會上提出議題，然后集體決策。這就導致缺失了一個重要環節，即沒有設立一個相關專業的委員會，或是雖有專業委員會，但沒有真正進行專業把關。從當前醫院領導班子構成來看，醫院領導主要以醫學背景為主，他們往往是醫學專家，但卻不一定是管理專家，或者只是某個領域的管理專家，因此在管理醫院過程中易忽視相關專業委員會的作用。此外，權力自授予到行使的每一個環節都必須擺在陽光下，才能防止腐敗的發生。之所以要強調自始至終對權力予以監督，就是因為在權力運行的各個環節均有可能滋生腐敗。但醫院管理涉及的問題復雜專業，一些重要事項前期缺少科學論證而直接決策，為少數領導說了算，借提高效率之由，以集體決策之名，行個人以權謀私之實，帶來廉潔風險隱患，成為醫療腐敗的直接突破口。

2.3 務虛與務實的倫理沖突

醫療機構領導班子議事決策需要兩大支撐：一個是按科學規律辦事，即堅持科學決策；另一個是緊密結合本單位實際，充分聽取教職工意見，接受群眾監督，即堅持民主決策。科學與民主在領導班子議事決策過程中，猶如鳥之兩翼、車之雙輪，二者缺一不可。不受監督的權力，容易產生腐敗，乃人性弱點使然[8]。從查處的典型醫療腐敗大案來看，無論是醫療管理官員的腐敗，還是公立醫療機構工作人員的腐敗，幾乎無一例外地存在對腐敗分子的用權行為監督缺位的問題。在具體實踐中，一些醫院領導班子在重大事項決策前，沒有深入群眾開展有針對性的調查研究，形成切實可行的工作方案。雖然必要的工作務虛是有益的，但僅憑上級文件和主觀判斷進行決策，缺少了實際情況的有力支撐，就陷入了務虛與務實的倫理沖突。這種沖突不僅增加了領導班子決策的盲目性，同時也失去了群眾對醫院重大事項的有效監督。權力行使一旦脫離了群眾監督，就會帶來一些領導的專權擅斷，成為誘發醫療腐敗的重要因素。醫療領域利益鏈條長，一些環節透明度低，權力缺少有效監管。有研究指出，近些年受醫療行業潛規則影響，藥品回扣盛行，行賄受賄群體性特征明顯，出現“一查就是一窩”的惡性影響[8]。2010年，中南大學湘雅醫院原設備科科長劉建輝以及采購員黃筑華和楊回亮、護士長李思、藥劑科主任李新中等相繼涉嫌藥品、醫療設備采購腐敗被捕調查[9]。2016年，央視曝光高藥價回扣歪風，百元藥費醫生敢“吃”40元，引發社會強烈反響。后經原國家衛生和計劃生育委員會等部門調查，汲及復旦大學華山醫院、中南大學湘雅醫院等附屬醫院多名醫生，相關當事人已被嚴厲查處，給予黨紀政紀等處分[10]。對于醫療腐敗而言，由于醫院實行院科兩級管理，這種群眾的民主監督實際上形成了兩道防線。一道防線是科室民主監督。以醫院醫療器材采購為例，最有發言權的就是科室醫護人員，他們同時也是采購過程中有力的監督者。如果越過這道防線，直接決策采購，就會帶來廉潔風險。另一道防線是教職工代表大會，這是群眾對醫院重大事項進行監督的重要途徑。一些涉及醫院發展規劃、財務預算決算、基本建設及事關教職工切身利益的重要事項，都應提交醫院教職工代表大會討論，保證教職工的知情權、建議權、監督權。但從查處的醫院違紀違法的案件來看，恰恰是很多重大事項在領導班子決策前，沒有經過這兩道防線。

3 醫療腐敗治理的制度倫理路徑

濫用委托權力是醫療腐敗產生的根源，制約委托權力就是醫療腐敗治理的根本。香港《南華早報》2006年登載的湯姆·麥肯齊和菲利普·約翰的文章指出，據不完全統計，中國的制藥企業現在每年至少拿出大約7.72億元人民幣作為“醫療傭金”，即給醫生的賄賂，讓他們開這些廠家生產的藥品給病人[11]。在醫療事業公益性與長期發展的矛盾下，醫療機構在維護百姓健康的同時，也在為醫療機構的運營與發展而絞盡腦汁。期間，醫務人員與不少利欲熏心的藥商藥企私下簽訂合作協議，從中謀取利益，將公職人員的責任倫理拋諸腦后，為腐敗行為開啟大門。習近平總書記指出：“要加強對權力運行的制約和監督，把權力關進制度的籠子里，形成不敢腐的懲戒機制、不能腐的防范機制、不易腐的保障機制。”[12]這就要求形成醫療機構合理管用的制度。唯物辯證法告訴我們，解決問題要抓住主要矛盾，才能事半功倍。正如庖丁談解牛之技：“彼節者有間，而刀刃者無厚；以無厚入有間，恢恢乎其于游刃必有余地矣。”[13]2005年～2014年，云南省第一人民醫院原院長王天朝利用職務便利，為他人在醫院基礎工程建設、醫療設備采購、醫生崗位調整等方面謀取利益，多次收受他人財物，共計現金人民幣3 500萬元以及價值人民幣8 000余萬元的房產100套、停車位100個，以權謀私，擾亂醫院領導秩序[14]。完善醫療機構領導體制機制和議事決策機制,把醫院決策權力關進制度的籠子，才是抓住了醫療腐敗治理的“牛鼻子”。建立完善的制度，首先要明確制度的價值原則與取向，并在實踐中運用。吉林大學中日聯誼醫院在這方面做了有益的探索和嘗試，以下將結合相關實踐，從制度倫理維度探求腐敗治理路徑。

3.1 求和——決策權力的合目的性

“萬物并育而不相害，道并行而不相悖。”[15]求和，就是追求醫院決策權力的內在和諧統一，“和”于共同目的，即共同落實好黨和國家醫藥衛生和高等教育方針政策，促進醫院事業發展。附屬醫院領導體制機制較一般醫療機構更為復雜。20世紀90年代，大多數醫學院校并入綜合性大學，其附屬醫院的行政及教學業務管理由教育部門負責，醫療業務、財務管理仍由衛生部門負責。吉林大學中日聯誼醫院黨委不斷完善議事決策機制，為推動醫院黨政領導班子民主、規范、科學決策提供基本制度保證。2010年5月制定《吉林大學中日聯誼醫院關于落實“三重一大”制度的暫行辦法》，確立了重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排、大額度資金的使用必須經集體討論做出決定的制度。2011年11月在全校范圍內率先制定《吉林大學中日聯誼醫院黨政聯席會議制度》，完善醫院黨政班子工作體制，為建立高效科學的議事、決策機制提供了保障。制度中明確要求，發揚民主，集思廣益，形成紀要，負責人會簽等，討論議題如涉及與會人員，有關人員應回避。這些制度的制定和實施，為進一步落實中央《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》提出的“公立醫院實行黨委領導下的院長負責制”，積累了寶貴的實踐經驗。這有助于從根本上理順醫院政治權力與行政權力的關系，加強醫院決策權力的制約和監督，從源頭上遏制醫療腐敗。

3.2 求是——業務管理的合規律性

求是，就是研究追求事物的科學規律,并在實踐中運用。醫院領導班子對于業務管理重大事項的決策,就要“實現‘合目的性’與‘合規律性’的對立統一”[16]。這里所說的業務管理重大事項主要指涉及選人用人、財務管理、招標采購、基本建設、醫療管理等重大事項。重大決策遵循科學規律的重要實現載體是依據國家有關法律法規建立完善各相應專業委員會，為重大事項決策前進行專業性把關。各委員會應遵循兩大基本原則，即法律法規和科學規律。遵守法律法規是底線要求，是開展科學論證的前提和基礎。在此基礎上，由相關專家組成的委員會對各領域內的重大事項進行專業問題的論證，之后提交醫院領導班子決策。只有建立起完整的重大事項決策機制，規范醫院重大事項的決策權，才能提高管理效能，降低廉潔風險。北京中醫藥大學第一臨床醫學院東直門醫院原黨委書記、教授李澎濤及內科副主任王新月(李澎濤妻子)，于2008年～2012年作為負責人先后承擔4個國家科技重大專項課題的研究工作。在課題研究過程中，李澎濤及其博士生王甫合謀采取虛列支出方式，通過課題實驗試劑、耗材供應商北京某技術發展有限公司賬戶套取課題經費75.7萬余元。因犯貪污罪，李澎濤等3人被法院分別判處有期徒刑5年～11年，學術道德與科研精神被嚴重扭曲[17]。大學附屬醫院兼備醫療、教育、科研等職能，只有科學高效把握財務規范管理規律，科學決策與利用院內資金，才能更快更好地開展臨床診療、人才培養、科學研究等工作。以吉林大學中日聯誼醫院財務管理為例，2009年設立總會計師，這在吉林省是首家，在全國附屬醫院也是最早之一。2011年成立醫院預算管理委員會，建立完善預算管理機制，實行預算執行與分析，取得良好效果，多次獲得國家衛生健康委員會委屬委管醫院預算決算一等獎。正是由于醫院預算管理委員會依據財務管理規律科學管理，才提高了醫院經濟運行安全，同時降低了財務管理風險。

3.3 求實——民主管理與群眾監督的合實情性

求實就是重大事項決策必須從醫院實際出發，聽取群眾意見建議和合理訴求，接受群眾監督，從而進一步規范權力運行，降低廉潔風險。實現這一價值目標，在醫院管理實踐中，集中體現在做好科室民主管理和教職工代表大會兩方面工作。科室民主管理是醫院在基層實行民主管理的重要組織形式和實現載體。2011年11月，吉林大學中日聯誼醫院正式印發《吉林大學中日聯誼醫院黨風廉政建設責任制實施辦法》，院領導班子與科主任實行一崗雙責，強化第一責任人責任意識，規范權力運行制度。2013年，吉林大學中日聯誼醫院黨委制定了《科室民主管理實施細則》，要求科室成立民主管理小組，對需要科室民主管理小組集體決策的事項做出了明確界定，如科室的醫療、教學、科研、人才隊伍建設、對外交流、績效分配、科室安全等重要事項，是科室的“三重一大”，其與醫院的“三重一大”共同成為醫院實行民主決策管理的重要依據。在醫院層面，堅持實行教職工代表大會制度。對于事關醫院改革發展全局的重大問題和涉及教職工切身利益的重要事項，在經黨委會議研究論證之后，還要經過教職員工代表大會或其常設主席團審議通過。具體體現在每年年初由院長代表醫院黨政領導集體向全院師生員工代表做上一年度醫院工作報告，并對新一年的工作做出總體要求和具體部署，醫院的財務預算和決算報告、基本建設情況等重大事項均要通過教職員工代表大會予以審議，使師生員工的知情權、參與權、監督權得以維護和體現。