原發性肺淋巴瘤1例并肺部疾病活檢優化策略分析

張家誠，王曉苗，張亞潔，石慧慧，岳俊楠，朱玉龍

（1新疆醫科大學第四臨床醫學院呼吸與危重癥學科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2烏魯木齊市米東中醫院內科 新疆 烏魯木齊 830000）

原發性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）屬于一種惡性淋巴腫瘤，現淋巴瘤分為兩類：霍杰金淋巴瘤（Ho dg kin's lymphoma，HL）和非霍杰金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。霍奇金淋巴瘤約占所有淋巴瘤的10%，其余90%被稱為非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤具有廣泛的組織學表現和臨床特征，這使得診斷變得困難[1]。PPL是一種罕見的肺部惡性淋巴瘤，約占肺部惡性腫瘤的0.5%～1%，占所有淋巴瘤的0.34%一4%，其中非霍奇金淋巴瘤占多數[2]。由于PPL的發病率較低，臨床表現及影像學上均無明顯特征，故臨床診斷困難，漏診率較多。本文對新疆醫科大學第四臨床醫學院收集的1例PPL患者進行回顧分析，并結合文獻闡述經皮肺穿刺活檢（PTNB）技術在臨床診斷中的優勢，以提高臨床醫師對該技術的認識。

1 臨床資料

病例1：女性，46歲，咳嗽、咳痰4月入院，患者4月前出現陣發性咳嗽、咳痰，就診于當地人民醫院，肺部CT示：兩肺滲出影，考慮結核，后完善電子支氣管鏡等檢查，未查見抗酸桿菌，但不能除外肺結核可能，給予診斷性抗結核治療2月（防疫站免費發放藥物）。20余天前患者出現發熱，體溫38.0℃左右，再次就診于當地人民醫院，復查肺部CT示：雙肺病灶較前有所增大。故轉往當地胸科醫院，于2周前在該院行經皮肺穿刺活檢術（右肺上葉），病理回示：可見淋巴組織增生性病變，淋巴瘤待除外。入我院后查肺部CT：兩上肺、左肺舌段多發實變影，伴左上肺舌段空洞形成，右上肺動脈受侵可能，右肺中下葉多發小結節。血常規未見異常，腫瘤標志物：糖鏈抗原153 39.07U/ml，糖鏈抗原125 90.23U/ml，肺部CT可見左上肺舌段厚壁空洞形成，考慮惡性腫瘤不能除外，遂行PTNB，術后病理：（左肺上葉）符合B細胞源性非霍奇金氏淋巴瘤。免疫組化：CD20（+），CD3散在（+），Bcl-2（-），CD79α（±），LCA（+），Kappa（+），Lambda（-）。

2 討論

病理學檢查是肺部不明原因惡性腫瘤確診的主要依據，一般通過支氣管鏡檢查，但受病變性質的影響，對罕見及特殊病變（例如PPL）的陽性率較低，電子胸腔鏡（video—assisted thoracoseope，VATS）和開胸手術病灶切除獲得，但因其屬于有創操作、過程復雜，且患者不易接受，故臨床應用較少。經皮肺穿刺活檢作為診斷穿刺技術，具有高度精確和安全性，可以推薦在臨床實踐中常規使用[3]。成功率約為87.2%，主要受病變大小及深度的影響[4]，因其創傷小、操作簡便、陽性率高，比較適于臨床應用。

PTNB是在X線、CT、超聲或MRI引導下定位，用細針刺入病變局部，抽取部分細胞或組織，進行病理學、免疫學的檢查來明確診斷。因X線不能清晰顯示病灶周圍血管解剖而正逐漸被CT引導取代。超聲波檢查可實時監測活檢針插入過程中的角度和深度，可準確地定位針尖，并有助于避免對附近結構破壞。但它通常用于鄰近胸壁的淺表病變的活組織檢查。MRI具有更高的組織分辨率和多平面成像能力，它可以在沒有輻射的情況下產生近實時成像，使用呼吸門控技術捕獲圖像可以縮短掃描時間，MRI在確定胸腔血管和引導縱隔、肺門、胸壁腫瘤的活組織檢查方面具有獨特的優勢。但MRI相關耗材和設備需要與磁鐵兼容，其費用昂貴并且需要更長的操作時間，考慮成本及其他相關因素，暫不適合于臨床。而CT引導下操作，它具有高空間和密度分辨率的圖像，可以清楚地顯示病變的大小和深度，以及病變與肋骨，縱隔，葉間裂隙和血管之間的關系，這些信息有助于設計安全的針跡，并可以及早發現并發癥，CT已成為PTNB的首選和最常用的指導方法[5]。Nantaka Kiranantawat等人從1090例患者中納入30例（M:F 17:30，平均年齡67歲）接受PTNB檢查。1例脫落，29例患者經CT引導下PTNB后手術切除行病理檢查，并接受至少18個月的臨床隨訪。最終診斷為惡性腫瘤20例，其中PTNB正確診斷19例，對惡性腫瘤的敏感性為95%，特異性為100%，9例患者診斷為良性病因，PTNB對感染性的診斷表現出100%的敏感性（5/5例）[6]。Jumpei Takeshita等人回顧性分析了750名患者的CT引導下PTNB結果，以確定診斷準確性。其中10人因過程中發生氣胸而終止試驗，最后得出，PTNB對于惡性疾病的診斷，準確率為92.9%（688/740患者），總敏感性為91.3%（541/592），特異性為99.3%（147/148）[7]。由此可見，PTNB在臨床運用中的前景極為寬廣，且對于疾病的確診具有極大的幫助，Qinghua Zhou等人最近對高度懷疑肺癌的不明原因肺部病變進行PTNB的適應癥與禁忌癥做了總結，并對可能出現的并發癥進行了闡述[8]。并發癥最多的為氣胸，上葉和中葉活檢時氣胸的發生率最高，可能由于刺破的肺裂較多所致[9]。將患者活檢側置于下方可降低氣胸的發生率[10]。Qinghua Zhou等人雖然對PTNB的適應癥與禁忌癥進行了詳解，但并未對其肺部腫物的大小是否適合做PTNB進行分析。Han Y等人通過對相關文獻匯總分析，對于小于2cm的肺部結節，PTNB優于支氣管鏡檢查，對于2～3cm結節，可考慮支氣管鏡檢查，診斷率超過80%且手術相關并發癥的風險較低[11]。

此前英國胸科協會就提出，對于PTNB的操作實行，應進行多學科的會診，對其獲益程度及風險進行評估后方可進行。一般來說，支氣管鏡作為肺部組織活檢的首要選擇，而對于支氣管鏡不能忍受，或者患者行X片或者CT檢查后，不太可能通過支氣管鏡檢查獲得，或檢測到新的或擴大的異常病變時，選擇PTNB[12]。并且對于支氣管鏡不能診斷的肺周圍結節或者病灶，PTNB更具有診斷意義[13]。若患者胸部考慮多處癌變，可行雙部位PTNB，能更有效的提供腫瘤分期，并指導臨床治療[14]。

綜上所述，對于支氣管鏡不能耐受而不能明確其肺部腫塊性質的患者，PTNB作為首選，當然其臨床情況復雜，病情變化多樣，具體提臨床方案還要依據患者個體情況而定。Chun-Ku Chen等人回顧了我國10年內20歲以上共19 330名PTNB患者，其并發癥的發生率與醫院的手術量相關，但這種手術相對安全[15]，可見PTNB技術需要豐富的臨床經驗、細致的操作和患者的足夠配合，盡量減少其并發癥的發生。