退變性腰椎滑脫癥的手術治療進展

胡慶柱，代 國，余 鈴，郭衛春※

(1.武漢大學人民醫院脊柱外科，武漢 430060；2.中山大學附屬第一醫院脊柱外科，廣州 510080)

退變性腰椎滑脫是一種腰椎節段性不穩，表現為上位椎體相對于下位椎體的移位，且無相關椎體環的斷裂或缺損，亦稱為“假性滑脫”，可因壓迫脊髓和(或)神經根而引起相應癥狀。退變性腰椎滑脫好發生于50歲以上人群，女性發病率較高，病變節段多位于L4/5，單節段發病多見。在腰椎退行性病變的基礎上導致腰椎節段性不穩的因素如腰椎椎間隙狹窄、椎間小關節退變性半脫位和增生、腰椎上下小關節間角度改變等均可影響退變性腰椎滑脫的發生。退變性腰椎滑脫起始應以保守治療為主，如物理治療、非甾體消炎藥、硬膜外糖皮質激素注射等，對于保守治療無效，且伴有神經根型疼痛和間歇性跛行者，應考慮手術治療；對于伴有腸道功能異常和大小便功能障礙者，應優先考慮手術治療[1]。目前手術方式較多，但各有利弊，現就退變性腰椎滑脫的手術指征、手術方式的選擇及治療進展等進行綜述。

1 手術治療

對于退變性腰椎滑脫起始應以保守治療為主，當臨床癥狀較重，經保守治療無效時應采取手術治療。對于退變性腰椎滑脫的手術適應證可參考Herkowitz等[2]的理念：①持續性或反復性的下腰痛或放射性下肢根性癥狀，神經源性間歇性跛行，上述癥狀持續存在且經保守治療3個月無效；②進行性加重的神經損害；③伴有馬尾神經受壓等癥狀。美國的一項調查發現，86%(262/303)的患者對手術治療效果滿意[3]。

2 手術方式

退變性腰椎滑脫手術治療的總體原則是復位、固定、骨性融合和松解受壓的脊髓和(或)神經根[4]。目前多推薦骨性融合性治療，如后路腰椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，單純減壓及非融合性固定手術應用較少。

2.1單純減壓 手術切開減壓是治療退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的基礎[5]，目前最常用的后路椎板切除減壓能有效解決中央管及側隱窩等引起的椎管狹窄，同時保留了椎弓根等解剖結構。Mardjetko等[6]的Meta分析顯示，69%(58/84)的退變性腰椎滑脫患者對單純減壓的效果滿意。大部分學者認為單純減壓的療效良好，但全椎板切除減壓會破壞脊柱的穩定性，甚至加重滑脫的進展，目前多提倡小切口單側后方入路減壓，同時保留后方韌帶復合體結構，術后療效更好，且創傷較小[7]。王建鈞等[8]通過比較單純椎板減壓與聯合腰椎融合術治療腰椎Ⅰ度滑脫并椎管狹窄，結果顯示，與單純椎板減壓組比較，腰椎融合組術后1年腰痛的視覺模擬評分降低，術后2年的整體優良率更高。由于單純減壓會導致滑脫進展，甚至破壞脊柱的穩定性，因此認為，老年患者且側位X片上無動態不穩時可采用單純減壓手術[9]。

2.2非器械融合減壓 Herkowitz和Kurz[10]研究顯示，與單純椎板切除減壓相比，椎板切除減壓+關節融合治療退變性腰椎滑脫的整體優良率更高，術后腰腿痛的改善率高；減壓+關節融合組術后滑脫進展的發生率為28%(14/50)，遠較單純減壓組(96%，24/25)低。對于非器械固定的后外側融合手術，較早采用的是自體髂骨移植。Martin等[11]率先進行了自體髂骨移植的后外側融合手術，研究顯示，隨訪3年假關節的形成率為36%(11/30)，手術總體療效較佳。對44例腰椎管狹窄伴滑脫患者進行非盲法不完全隨機研究，術后隨訪2年發現，單純減壓組有44%(4/9)的患者術后滑脫加重，減壓+原位融合組(非器械融合減壓)的融合率為30%(3/10)，而減壓+內固定融合組的融合率最高，為96%(23/24)。減壓+內固定融合組術后再滑脫的發生率低、融合率高、預后好，而減壓+原位融合組由于缺乏有效固定，術后節段性失穩依然存在，甚至加重[12]。減壓融合固定手術的優點顯著，臨床應用廣泛，而非器械融合減壓手術因并發癥較多，術后融合率低，因此不推薦該手術方式。

2.3非融合固定 Schnake等[13]提出的Dynesys系統是早期非融合固定手術的代表，其能穩定滑脫節段，防止滑脫進一步加重，臨床效果與減壓后椎弓根螺釘固定融合相似，且不必植骨。但Dynesys系統提供滑脫節段穩定性的同時，術后存在腰椎節段活動受限、腰椎活動度降低等情況，因而臨床應用較少。近年來有研究顯示，采用非融合固定手術治療退變性腰椎滑脫的臨床療效與減壓融合固定的同樣顯著[14]。腰椎非融合固定技術治療退變性腰椎滑脫時能為固定節段提供足夠的穩定性和一定的活動度，與腰椎后路椎體間植骨融合手術相比，能顯著減緩術后鄰近節段退變，尤其對于老年患者，非融合固定手術保留了腰椎后方韌帶復合體結構，術后短期較少發生椎管再狹窄等并發癥，短期療效佳[15]?？紤]以上原因，對于老年退變性腰椎滑脫患者，推薦采用非融合固定手術治療，以降低術后并發癥發生率，提升老年患者的生活質量。

2.4融合固定 對于退變性腰椎滑脫的治療，在減壓的基礎上固定融合能給脊柱提供長期穩定性，解決退變性腰椎滑脫自身存在的節段性不穩，優勢較明顯，是多數學者推薦的手術方案。Sengupta和Herkowitz[16]提出選擇融合和固定的標準如下：①術前影像學檢查顯示椎間盤高度丟失>2 mm；②退變性腰椎滑脫合并有節段側凸或后凸時需行矯形固定及融合手術；③退變性腰椎滑脫合并節段不穩，需固定融合，尤其滑脫節段異常活動>5 mm；④多節段退變性滑脫時需融合固定；⑤同一節段返修減壓時，關節突關節切除，退變滑脫大于Ⅱ度。目前應用較廣的融合有后外側融合(posterolateral fusion，PLF)、PLIF、TLIF、前路腰椎間融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、斜外側腰椎融合以及前后路聯合融合(360°融合)等。臨床上對融合方法的研究不斷深入，微創椎間融合手術不斷開展，對于何種融合技術的治療效果最好一直存在爭論。

2.4.1PLF PLF是開展的最早、最常用的融合方式，在PLIF未出現前被認為是治療腰椎失穩的金標準。由于腰椎大部分應力位于前中柱，后柱應力不到20%，而PLF手術對腰椎后柱及其附屬結構破壞較大，加之PLF術后骨性融合率低，術后提供的腰椎穩定性較差，甚至會加重腰椎滑脫進展，近、遠期療效均不佳[17]。隨著PLIF的開展發現，PLIF的骨性融合率更高，并發癥發生率低，整體療效高于PLF，因而目前PLF在臨床應用較少，甚至有被PLIF取代的趨勢[18]。

2.4.2PLIF 與PLF相比，PLIF充分考慮了脊柱的力學穩定性，行椎體間植骨融合，骨性融合率高，再手術率極低。Okuyama等[19]對28例腰椎滑脫患者行PLIF手術，術后2年隨訪顯示，3.5%的病例骨性融合好，且植骨材料用切除并咬碎的關節突骨片替代了自體髂骨移植。將填充碎骨粒的后路椎間融合器植入椎間隙，可撐開椎間盤纖維環和前、后縱韌帶，同時可以維持脊柱的生理曲度及合適的椎體高度，擴大了植骨面積，提高了骨性融合率，降低了內固定斷裂及松動的發生率。因而，PLIF的臨床療效優于PLF，是值得推薦的腰椎開放性術式。但PLIF也存在術后椎間高度丟失，植骨塊承重能力差、塌陷、易吸收、假關節形成以及椎間融合器滑脫等缺點[20]。

2.4.3ALIF ALIF多用于單純椎間盤突出且不伴有嚴重椎管狹窄的患者。用于退變性腰椎滑脫患者時，前方入路行滑脫椎體復位較困難，因而多用于輕度退變性腰椎滑脫患者。ALIF的優點是直接減壓，能夠完整切除椎間盤，極少損傷脊髓神經根，且植骨面積大，植骨充分，融合率高，更易于恢復脊柱的前彎和矢狀位平衡[21]。但脊柱前方重要臟器較多，術者需顯露交感神經干以避免損傷自主神經，對術者解剖結構的掌握程度要求較高。Ishihara等[22]研究顯示，前方入路ALIF后隨訪10年發現，融合率為82%(41/50)，臨床療效可。后期有報道認為，PLIF與ALIF的臨床療效相似，但PLIF術后鄰近節段退變的發生率更高[21]。

2.4.4TLIF 目前推薦TLIF作為治療腰椎滑脫的術式，其能維持脊柱的穩定性，矯正脊柱畸形，且手術創傷小，對椎管內硬膜及神經根干擾小，術后并發癥少[23]。TLIF術式開展于20世紀90年代，早期Humphreys等[24]研究發現，TLIF術后并發癥少于PLIF，隨后TLIF開始普及于臨床，不同于其他術式，TLIF結合了椎體間植骨融合與微創，其作用點位于中柱，能較好地恢復椎間隙高度，術后矢狀面滑脫率降低，術后并發癥較少。值得注意的是，TLIF術式經椎間孔入路直接接觸神經根，術野較小，術者要充分了解解剖結構，避免神經損傷，同時也存在椎間盤清理不完整，導致術后癥狀復發甚至加重[25]。

2.4.5斜外側腰椎融合 斜外側腰椎融合最早由Silvestre等[26]命名，作為新近出現的治療腰椎退變性疾病的微創技術，與其他傳統手術相比，具有創傷小、出血少、可植入更大的椎間融合器、骨性接觸面積較大、椎間高度恢復更好等優點[27-28]。斜外側腰椎融合必須減壓充分，與傳統手術入路相比，未處理終板及增生的黃韌帶和骨質，對椎間孔及椎管采取的是間接減壓[29]。斜外側腰椎融合聯合經皮椎弓根螺釘內固定通過加壓和撐開矯形，能更好地復位滑脫，恢復腰椎冠狀位和矢狀位平衡，提高腰椎穩定性，近、遠期療效均佳[30-31]。

2.5術式選擇 治療退變性腰椎滑脫時可供選擇的術式較多，選擇時需考慮以下問題：手術入路、減壓方式、融合固定、融合方式、復位方式等[32]。手術入路大體上有3種，即前方入路、側方入路和后方入路，其各有利弊，考慮到退變性腰椎滑脫引起癥狀的原因主要是椎管狹窄和神經根卡壓，后方入路具有減壓充分的優勢，能同時處理側隱窩狹窄、增生的骨贅等，是目前較常用的入路[25]。減壓多采用椎板切除減壓。有學者提出以椎間關節為中心進行減壓，要求減壓范圍要充分，同時處理增生的骨贅，伴有椎管狹窄時，需去除引起狹窄的因素，如突出的椎間盤、增生的黃韌帶及骨贅等，但不可盲目追求廣泛減壓而過多破壞脊柱后柱的穩定性結構[20]。對于融合與固定，多提倡兩者聯合，其融合和固定的標準參考Sengupta和Herkowitz[16]提出的理念，減壓基礎上的固定融合能糾正脊柱節段不穩，促進骨性融合，提供脊柱長期穩定性，優勢較明顯，是大部分學者推薦的手術方案；對于老年患者，行非融合固定手術治療可降低術后并發癥發生率，提高患者生活質量。

2.6腰椎滑脫復位術 退變性腰椎滑脫時脊柱排列發生紊亂，腰椎節段不穩，通過復位重建脊柱的正常序列、恢復其基本生理功能是手術必須要做的，由于對抗牽拉的固有應力存在，復位時不可強行復位，盡量避免神經牽拉損傷?；撟刁w復位可增加融合面積，恢復脊柱正常的生物力學結構，維持其功能，同時解除神經牽拉和壓迫[1]。以TLIF術式為例，復位多采用撐開+椎體間植骨融合+加壓釘棒系統固定，以恢復脊柱矢狀面的平衡，減少滑脫角，維持脊柱的力學穩定性。滿意的滑脫復位要適當恢復脊柱及周圍重要附屬臟器等的解剖位置，但切勿盲目追求完全復位而加重神經、血管等的損傷[4]。

3 結 語

對于退變性腰椎滑脫的治療，當臨床癥狀較重，經保守治療無效時需采取手術治療，具體手術適應證可參考Herkowitz和Kurz的理念[10]。手術目的在于重建腰椎矢狀位與冠狀位的穩定性，行椎管減壓以減輕患者的疼痛和根性癥狀[20]。退變性腰椎滑脫的手術方式較多，各有利弊，目前減壓基礎上的融合固定手術應用較多，其中最具代表的是PLIF與TLIF術；推薦給予老年患者非融合固定手術，以減少術中和術后的并發癥發生，提升老年患者的生活質量；單純減壓手術的臨床應用較少，對于老年患者且側位X片上無動態不穩時，采用此手術效果更佳。隨著微創手術的發展，斜外側腰椎融合術等開始運用于臨床。相信隨著現代醫療技術的不斷發展以及對退變性腰椎滑脫認識的不斷深入，退變性腰椎滑脫的手術治療將取得更大進步。