血栓閉塞性脈管炎的治療進(jìn)展

朱洪江

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川省成都市 610000

血栓閉塞性脈管炎(Thromboangiitis Obliterans，TAO)最先是由美國Leo Buerger發(fā)現(xiàn)，亦稱之為Buerger病[1]，為血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的閉塞性疾病，好發(fā)于四肢中、小動脈，常常累及其伴行靜脈及淺表靜脈，以下肢多見，男性青壯年的發(fā)病率在所有人群中最高。它是臨床常見的外周血管疾病之一[2-3]。在疾病早期，其臨床表現(xiàn)主要為肢端發(fā)涼和間歇性跛行，然后逐漸發(fā)展成靜息痛、皮膚潰瘍甚至壞疽，最終不得不截肢以減輕疼痛[2]。Stvrtionor等[4]認(rèn)為1990年以來TAO治療的有效性在提高、截肢率在降低，但因TAO常累及下肢中小動脈，血液流出道不良、血運(yùn)重建困難，故很多學(xué)者仍認(rèn)為它是一種難治性疾病。近年來不少新的技術(shù)和方法被應(yīng)用到TAO的治療當(dāng)中，現(xiàn)就TAO的治療進(jìn)展做一介紹。

1 一般療法

1.1 戒煙 吸煙被認(rèn)為是TAO發(fā)病的最主要的原因, 本病中有吸煙史的患者占總發(fā)病人群的50%～95%,且大多數(shù)為重度吸煙者。煙草中尼古丁以及吸煙后血液中一氧化碳血紅蛋白升高可引起血管內(nèi)膜的炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致血栓形成。如Vicente等[5]發(fā)現(xiàn)吸煙可導(dǎo)致肢體血流量降低，非吸煙者和當(dāng)前吸煙者在截肢率和踝肱指數(shù)(ABI)上存在顯著差異。因此，戒煙被認(rèn)為是TAO的所有療法的基礎(chǔ)[6]。

1.2 Buerger運(yùn)動 運(yùn)動療法是下肢動脈疾病的基礎(chǔ)療法，其具有無創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，近年來備受歐美學(xué)者推崇。大量臨床研究認(rèn)為通過運(yùn)動療法可以提高下肢間歇性跛行患者的跛行距離、增加無痛行走距離，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[7]。對于TAO患者，最常用的運(yùn)動療法是Buerger運(yùn)動。Buerger運(yùn)動有助于患肢側(cè)支循環(huán)的建立和血液循環(huán)的改善。Buerger運(yùn)動幾乎適用于所有無手術(shù)適應(yīng)證的TAO患者以及貫穿于手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)。

2 藥物治療

藥物治療是TAO治療的基本方法之一。TAO的藥物治療主要包括：抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥物、右旋糖苷、己酮可可堿、鈣拮抗劑、前列腺素等，這些藥物可作為無手術(shù)適應(yīng)證患者的長期治療措施，也可成為外科術(shù)后的輔助治療。其中伊洛前列素、波生坦是近年來研究的熱點(diǎn)。

2．1 伊洛前列素 伊洛前列素是前列腺素類似物，通過刺激腺苷酸環(huán)化酶，提高平滑肌細(xì)胞中cAMP的濃度，從而擴(kuò)張血管。歐洲一項納入319名TAO患者的隨機(jī)對照試驗顯示伊洛前列素相對于安慰劑能顯著緩解靜息痛，但是在潰瘍愈合方面與安慰劑無顯著差異[8],然而另一項隨機(jī)對照試驗對比了伊洛前列腺素與阿司匹林，結(jié)果顯示伊洛前列素較阿司匹林更能促進(jìn)潰瘍的愈合[9]。目前，國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報道應(yīng)用伊洛前列素治療TAO。不同的研究中心報告的結(jié)果也各不相同，需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗來證實(shí)伊洛前列素的安全性和有效性。

2.2 波生坦 波生坦是特異性內(nèi)皮素受體拮抗劑，它通過競爭性拮抗內(nèi)皮素受體發(fā)揮作用，以達(dá)到舒張血管的目的。Joaquin De Haro等[10]使用波生坦治療伴有肢體潰瘍或者靜息痛的12位TAO患者，經(jīng)過20個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，波生坦能夠增加TAO患者的四肢末梢血流量，進(jìn)而改善癥狀。

3 手術(shù)治療

3.1 介入治療 介入治療具有靶向性強(qiáng)、作用直接、創(chuàng)傷小、診療一體化、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。近年來,介入治療TAO成為研究的熱點(diǎn)。如Graziani等人[11]報道17例TAO患者行經(jīng)皮動脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTA)，手術(shù)成功率為95%，截肢率為0%；Kawarada等人[12]報道20例TAO患者行PTA，手術(shù)成功率為96%，截肢率為0%。王銘義等人[13]利用導(dǎo)管溶栓、PTA治療65例TAO患者，術(shù)后近期總有效率88.9%，治愈率32.1%，有效率60.8%，無效率7.1%。但在臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)TAO介入治療成功率和術(shù)后長期通暢率，均明顯低于下肢動脈硬化閉塞癥。其原因可能是：(1)TAO患者血管壁的炎性反應(yīng)使得血管粘連致密,導(dǎo)絲很難通過病變段血管[11]；(2)TAO主要累及四肢小動脈，血液流出道不良[2-3]；(3)TAO病變血管段多繼發(fā)血栓形成，行經(jīng)皮動脈球囊擴(kuò)張后，可能導(dǎo)致血栓脫落栓塞末梢動脈[13]。所以有學(xué)者指出可以行內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療TAO[14]，但是由于內(nèi)膜下血管成形術(shù)容易導(dǎo)致血管夾層以及血管破裂，故應(yīng)在沒有條件行血管腔內(nèi)治療的條件下方可考慮[15]。另外由于TAO為血管的炎性、血栓性疾病，所以目前不推薦放置支架[16]。綜上所述，介入治療TAO為一種行之有效的治療方式，同時也具有一定的局限性，對于臨床分期偏早的患者，手術(shù)后效果較好。對于較晚期的患者也可以嘗試應(yīng)用，在介入治療失敗的情況下再考慮其他治療方式，也是比較不錯的選擇。

3.2 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)是指利用自體血管或人工血管在閉塞血管的兩端搭橋，血液通過旁路血管再向遠(yuǎn)端灌注，改善遠(yuǎn)端組織缺血，從而減少臨床癥狀、肢體損傷和截肢。Lee等[17]使用自體大隱靜脈或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療12例TAO患者，所有手術(shù)均獲成功，術(shù)后5年和10年通暢率分別為75%和65%。邱結(jié)華等[18]使用自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療治療21例TAO患者，手術(shù)成功率為95.2%，術(shù)后通暢率為72.2%，術(shù)后肢體末梢血供改善、靜息痛消失、間歇性跛行距離延長、潰瘍愈合，而且學(xué)者們認(rèn)為吸煙是TAO旁路閉塞的主要原因。Ohta等[19]報道，5年TAO旁路通暢率為47%，10年通暢率為39%,可見各研究中心對此方法治療TAO的遠(yuǎn)期通暢率報道不一。另外由于TAO病變部位主要為四肢中小動脈，遠(yuǎn)端流出道差；加之病變易累及淺表靜脈發(fā)生炎癥反應(yīng)，故適合行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的TAO患者較少。

3.3 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 腰交感神經(jīng)切除術(shù)可以減少動脈痙攣、改善肢體供血、緩解疼痛、促成潰瘍愈合，現(xiàn)已成為治療TAO的重要手術(shù)治療手段，且用此方法治療TAO能得到較為滿意的療效。Nakajima[20]報道腰椎交感神經(jīng)切除術(shù)治療TAO近期療效明顯，改善率為25%～60%。近年來改良型腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)運(yùn)用逐漸增多。

3.4 骨髓干細(xì)胞移植術(shù) 骨髓干細(xì)胞中含有CD34+干細(xì)胞，通過此干細(xì)胞中的血管內(nèi)皮祖細(xì)胞在缺血的組織中分化成為血管內(nèi)皮細(xì)胞而促生新生血管。李學(xué)鋒等[21]報道使用自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療13例TAO患者，術(shù)后患肢疼痛緩解率為88.2%,冷感改善率為94.1%,ABI改善率為52.9%,潰瘍改善率為77.8%。王茂華等[22]報道使用自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療7例TAO患者，術(shù)后患肢疼痛緩解率為86%,冷感改善率為100%。目前國內(nèi)外報道使用骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療TAO病例較少，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚有待考究。

4 前景與展望

綜上所述，TAO的治療方式多樣，但目前尚無根治TAO的方法。目前的治療主要著重于隔離相關(guān)危險因素，緩解或治愈早晚期癥狀。無論是藥物治療還是手術(shù)治療，到目前為止仍然沒有一種效果十分理想并能被所有患者所接受的治療方法。目前，血管內(nèi)介入是治療血管疾病的重要手段，隨著血管介入新材料、新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，我們有理由相信，介入治療一定能給TAO患者帶來新的希望，緩解患者的下肢疼痛、降低TAO患者的截肢率及死亡率，改善TAO患者的生存質(zhì)量。