關于住院醫師師資培訓的幾點思考

趙 沛 賈瑞龍 肇 毅 黃 琳

1 新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院科教科 845350；2 南京醫科大學第一臨床醫學院

“師徒制”是醫學人才培養的一個突出特點[1]。住院醫師帶教老師是住院醫師職業生涯的領路人，帶教師資的質量嚴重影響培訓基地的質量和培訓學員的質量[2]。教師盡心盡責但不一定能針對住院醫師的癥結，而教師之間的差別也會給住院醫師培訓的效果帶來影響[3]。師資的培訓首先要解決的問題就是培訓內容及評價的標準化和評價效果的評價。因此，有必要對培訓內容、培訓效果評價進行科學、全面的探討。

1 住院醫師師資培訓現狀

目前，我國基本建立住院醫師規范化培訓制度，并于2014年首批認定首批450家住院醫規范化培訓基地。對于師資培訓，全國并沒有統一的培訓標準，也沒有標準的評價培訓效果的方法。臺灣地區醫院一般設立師資教育中心，將培訓對象分為醫療師資組、醫技師資組和行政組，并安排系統課程進行培訓[4]。開展全科醫生師資培訓的地區有湖南省、廣東省、上海市、浙江省。我院近兩年先后舉辦住院醫師臨床技能考官培訓、住院醫師規范化培訓骨干師資隊伍建設研修班等學習班，擬定了2017年師資培訓計劃，在住院醫師帶教師資培訓方面進行了有益的探索，受到各培訓基地的一致好評。

對于培訓效果的評價，目前主要采取滿意度評價和課堂測驗相結合的方式(繼續醫學教育項目學習班模式)，對于培訓后的持續效果評價關注度較低。帶教老師經過培訓以后，帶教行為方面產生變化，也應作為師資培訓的效果評價內容之一。同樣，帶教行為改變引起的培訓學員質量的提高，是師資培訓效果的長期體現。因此，在住院醫師帶教師資培訓方面，效果評價應該充分考慮培訓后的持續效應，全面、系統地進行綜合考量。

2 培訓內容

根據我院師資培訓的具體時間，培訓內容主要涵蓋以下幾個方面：教學技巧、醫學專業知識和技能、職業道德素質、溝通協調能力以及其他綜合素質的培養[5-6]。

2.1 模擬醫學教育的運用(教學技巧、醫學專業知識和技能) 模擬醫學教育與傳統醫學教育相比，具有真實性、可重復性、內容多樣性、可控性、成本—效益性及安全性、有效性等優點。在具體操作過程中，需要引導、評價、反饋的技巧，這與傳統醫學教育相比有很大的不同。隨著模擬醫學教育在住院醫師培訓過程中所占比重越來越多，模擬醫學教育的培訓理應得到重視。其課程設計、師資培訓、管理模式充分和現代化信息技術相結合，整理出的數據可以直接用于分析和評估反饋，要求師資扮演的角色為引導者的成分居多。

2.2 帶教示范及經驗交流(教學技巧) 帶教示范是師資培訓最直接的手段。帶教示范本身就是一種流程標準化的過程。安排帶教示范能夠最直接地給予培訓對象以直觀感受，修正帶教過程中的不當之處。“三人行必有我師焉”，經驗的交流能夠更好地彌補教技巧和方法的不足，提高帶教能力和綜合素質。教學查房、技術操作等方面是最適宜安排示范及經驗交流的方式，微課等網絡平臺教學是時下最吸引人的交流方式。

2.3 醫學人文課程(職業道德素質) 1998年8月通過的《愛丁堡宣言》中明確指出：“理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者和有效的臨床醫師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病”[7]。瑞金醫院利用模擬醫學開展人文教學和研究，是我們師資培訓良好的啟示。師資培訓應注重醫學倫理學、社會學、法學等科學在醫學人文方面的指導作用，培訓具有愛傷觀念的帶教老師。

2.4 溝通協調能力 帶教老師的角色多種，既是一位醫生，也是一位老師，同時面對患者、患者家屬、學生、同事等多個對象，在教學過程中溝通和協調的技能必不可少。有效的溝通和協調往往能夠事半功倍，無效的溝通和協調往往事倍功半。充分利用言語式交流和非言語式交流，指導帶教師資合理運用聲音(語氣、語速)、姿勢、表情甚至儀表等，營造合理、合適的溝通氛圍[8]。

3 培訓效果評價

1959年，美國威斯康星大學著名學者唐納德·柯克帕特里克教授提出柯氏四層次模型,他在反應、學習、行為、成果四個層次的評估內容與方法至今仍在培訓評估領域廣泛應用[9]。柯氏評價模型不僅僅是對培訓當時的反應和學習進行評價，而且對培訓后期產生的行為改變以及培訓后對住院醫師的培訓質量產生的效果進行評價。持續、多方位的評價真實反映了培訓的效果，以“知—信—行”的模式進一步改善帶教行為，評價更加客觀、更加全面。在后續的評價過程中也會有多次反饋，使整個評價過程更可靠、更科學。

3.1 反應 反應主要評測手段是滿意度調查。通過滿意度調查，一方面及時調整授課老師及授課內容；另一方面設計開放式問題，對培訓的軟硬件、管理等多方面進行評價。搜集分析評價的結果，從而針對這些問題進行改善。反應是“知—信—行”的模式中“知”和“信”最直觀體現，直接影響“行”。良好的培訓反應是接下來學習、行為的前提，反之糟糕的培訓反應對學習以及行為產生的作用不大。

3.2 學習 在培訓過程中，提問環節是結合個人知識儲備進一步學習思考的過程，學習的結果測試主要是通過試卷進行。學習不僅僅是在理論方面，近年來一些模擬醫學教育培訓特別是工作坊的開展，理論與實踐相結合的方式受到學員們的歡迎。除此之外，通過培訓師資工作熱情更高，從而帶來的態度、 情感的變化會產生的影響就更為隱形、更久遠，這屬于學習綜合方面引起的變化[10]。

3.3 行為 行為改變是一種中長期循序漸進的變化，包括個人主觀感受、同事、領導以及住院醫師等全方位的評價，可以采用360°評價模式。行為的改變得益于好的主觀感受度，得益于系統的管理、考核和評價模式。要堅持長時間的跟蹤和管理，才能促進從“知”和“信”到“行”的轉變。建議管理部門在基地考核中，將師資行為的評價作為其中的一部分指標進行管理。

3.4 成果 成果反饋主要體現為兩個層面：師資層面和住院醫師培訓學員層面。部分醫院開展培訓師資競賽，有力的促進了師資培訓成果進一步鞏固和提高。師資培訓的長期成果體現在住院醫師培訓的質量方面，因教師水平的提高帶來的培訓學員水平的提高。培訓結束后0.5～1年的時間內，舉辦培訓師資和培訓學員座談會，收集對師資培訓意見的二次反饋，能夠對首次反饋做出適當修正，改善培訓的認可度和美譽度。

“標準培訓、同質效果”是我們進行住院醫師帶教師資培訓的主要導向，以師資培訓強化住院醫師規范化培訓的基地建設。名師出高徒，只有培訓優秀的師資，才能更好地培訓住院醫師。在培訓課程設計方面，培訓內容及培訓重點是值得關注的問題。培訓結束后，要對師資進行全方位評價，包含反應、學習、行為、成果，由全過程的評價持續改進師資培訓的質量。探索住院醫師師資培訓的道路上，任重道遠。