丹蔞片在改善心肌梗死后左心室不良重塑的隨機對照研究

心肌梗死(myocardial infarction，MI)后左心室不良重塑的發生將導致心血管不良事件發生風險增加，心功能的進行性惡化是心臟衰竭的前兆，也是全因死亡風險增加的主要預測指標[1]。目前臨床上通過多種方法來預防心肌梗死后左心室不良重塑的發生，包括局部冠狀動脈再灌注、血管緊張素轉換酶抑制(ACEI)、β-腎上腺素能受體阻滯劑以及藥理或電生理的心臟同步治療等[2]，但臨床療效有限。因此，尋找新的治療方法來預防或逆轉心肌梗死后的左心室重塑對降低心血管不良事件發生率具有重要的臨床價值。近年來，中成藥在心臟保護方面顯示出了良好的臨床療效，能夠有效緩解心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等[3-4]。丹蔞片具有益氣通陽、化痰散結、活血化瘀的功效，臨床上作為抗氧化劑用于穩定動脈粥樣硬化斑塊和減少心肌缺血再灌注損傷[5-6]。從中醫的角度看，心肌梗死的不良預后主要是由于痰瘀互結和冠狀動脈循環阻塞而導致的，而丹蔞片具有祛痰瘀、改善心臟血液循環的功能[7]。本研究旨在探討丹蔞片改善心肌梗死后進行性左心室不良重塑的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2017年12月120例急性心肌梗死病人。納入標準：①年齡18～80歲；②典型胸痛持續30 min以上，伴有心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白T(TnT)升高；③接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療；④中醫辨證分型為痰瘀互結型。排除標準：①既往心肌梗死病史、先天性心臟病史或心力衰竭病史；②惡性心律失常或心臟休克；③左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)低于15%；④接受冠狀動脈旁路移植術；⑤合并肝功能或腎功能異常，腎小球濾過率低于30 mL/(min·1.73 m2)；⑥合并自身免疫性疾病等；⑦預期壽命1年以內或無法完成3個月隨訪。通過隨機數字表法將病人分為試驗組與對照組，每組60例。本研究經我院倫理委員會審核通過，病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 病人均接受常規PCI介入治療及術后抗凝治療。試驗組病人予以口服丹蔞片(吉林康乃爾藥業有限公司，國藥準字：Z20050244，規格：每片0.3 g)治療，每次5片(1.5 g)，每日3次，餐后30 min內口服。對照組病人予以同樣劑量、劑型的安慰劑治療。所有病人口服治療90 d。

1.3 觀察指標 入院時及治療第90天通過超聲心動圖檢測左心室舒張末期容積指數(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)和LVEF，并記錄治療及隨訪期間主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發生情況，包括心源性死亡、復發性心肌梗死、靶血管血運重建、心源性休克、嚴重心力衰竭等。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質指數(BMI)、心率、收縮壓、合并癥、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、冠狀動脈梗死部位、CK-MB峰值和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)峰值等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前兩組中醫證候積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后試驗組中醫證候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組治療前后超聲心動圖參數比較 治療前，兩組LVEDVI、LVESVI、LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組LVEDVI、LVESVI明顯低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組中醫證候積分比較(±s) 分

組別例數 LVEDVI(mL/m2) 治療前 治療后 LVESVI(mL/m2) 治療前 治療后 LVEF(%) 治療前 治療后試驗組6049.8±9.544.6±4.331.8±5.427.4±2.944.8±8.549.6±6.4對照組6051.3±10.250.3±5.531.2±6.030.5±3.245.1±8.746.5±4.2t值-0.538-4.0820.372-3.589-0.1232.025P 0.593 0.0000.712 0.000 0.9020.048

2.4 兩組心肌梗死后MACE發生率比較 試驗組和對照組病人在住院期間和隨訪期間均未出現死亡。試驗組MACE發生率明顯低于對照組，心力衰竭發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MACE發生率比較 例(%)

2.5 兩組藥物不良反應發生率比較 兩組藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組藥物不良反應發生率比較 例(%)

3 討 論

盡管目前廣泛采用PCI支架置入和藥物干預來恢復心肌梗死病人梗死動脈的再灌注，但心肌梗死后左心室不良重塑仍常常發生。左心室不良重塑通常會導致左心室進行性擴張，從而影響心肌收縮能力，最終導致心力衰竭的發生[8]。近年來的研究聚焦于通過天然藥物或其他醫學手段來預防或延緩左心室不良重塑的病理進展[9]。本研究結果證實PCI術后使用中藥丹蔞片能夠顯著改善心肌梗死病人的左心室功能，并阻止左心室不良重塑，同時能夠顯著減少心肌梗死病人MACE的發生。

左心室不良重塑的嚴重程度和類型主要與冠狀動脈梗死部位和梗死范圍、心肌缺血范圍以及新沉積的細胞外基質的質量和數量有關。丹蔞片在預防左心室不良重塑的相關機制可能與丹蔞片的多種病理生理效應有關。在心肌梗死的動物模型中發現，丹蔞片能夠保護血管內皮細胞并改善缺血心肌組織邊緣新生微血管的形成，從而有助于減少梗死面積，促進心肌愈合和減弱心肌纖維化的進展[10]。而在體外的細胞學研究中也證實，丹蔞片中的有效成分丹參酮ⅡA能夠顯著抑制人心臟成纖維細胞的膠原纖維沉積，提高心肌細胞機械剛度和收縮性，同時增強新彈性纖維的生成，從而提高彈性基質的分泌[11-12]。由于細胞外基質的成分和比例決定了梗死心肌的愈合情況，因此，認為丹蔞片能夠逆轉心室不良重塑并促進梗死后的彈性纖維的生存和修復，起到心臟保護作用，并維持心室的收縮性和順應性。

丹蔞片藥方主要由瓜蔞皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、郁金和骨碎補10味中藥組成。郁金具有調節免疫力、改善血液循環的功效；骨碎補、黃芪能夠補腎強骨、溫陽益氣；澤瀉健脾滲濕；赤芍清熱涼血、活血祛瘀；丹參活血化瘀；川芎祛風止痛；葛根解表退熱；薤白通陽散結；瓜蔞皮清化熱痰、利氣寬胸。諸藥聯用共奏活血化瘀、寬胸通陽、化痰散結之功效，進而有效緩解病人的臨床癥狀，取得良好的治療效果[13]。有研究證明，丹蔞片能夠改善缺血性心臟病病人的心絞痛癥狀，減少冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成[14-15]。

本研究證實了心肌梗死病人PCI術后服用丹蔞片治療，能夠有效預防和延緩左心室不良重塑的進展，促進病人心功能的恢復，并改善臨床預后。但由于本研究僅為單中心小樣本研究，并且僅觀察90 d，因此，仍需要進一步通過擴大病例數，以觀察丹蔞片的長期療效。