中醫綜合治療缺血性腦卒中療效的Meta分析

缺血性腦卒中屬中醫學“中風病”范疇。西醫認為本病是由多種原因引起腦部血液循環障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死而出現的相應神經功能缺損的一類臨床綜合征，具有高致殘率、高復發率、高死亡率等特點[1]。中醫學治療缺血性腦卒中積累了豐富的臨床經驗，中醫綜合治療是將中醫單一的臨床經驗結合起來，進一步提高臨床療效。目前有學者進行中醫綜合治療與西醫治療缺血性腦卒中的臨床療效對照研究，但單一研究樣本量較小，臨床療效難以被認可。本研究利用循證醫學的基本原理與方法對缺血性腦卒中的中醫綜合治療與西醫治療療效進行綜合分析，客觀系統評價中醫綜合治療缺血性腦卒中的有效性，以期為臨床提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 已發表的缺血性腦卒中中醫綜合治療或針藥治療或中醫綜合療法，文獻中有西醫對照研究，探討中醫綜合治療缺血性腦卒中的有效性。缺血性腦卒中診斷標準：①急性或亞急性起病；②局灶性神經功能缺損或為全面神經功能缺損；③當影像學顯示有責任缺血性病灶時，癥狀或體征持續時間可不限；當缺乏影像學責任病灶時，癥狀或體征可持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/磁共振(MRI)排除腦出血[1]。

1.2 檢索策略 計算機檢索中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)、PubMed數據庫，收集中醫綜合治療缺血性腦卒中含有西醫對照治療的隨機對照試驗(RCT)。檢索年限為各數據庫建庫至2017年12月31日。以主題詞與關鍵詞進行檢索，中文檢索詞：中醫綜合治療、中醫綜合療法、中醫綜合方案、中醫藥、針藥并用，在結果中以主題詞與關鍵詞為“缺血性腦卒中、缺血性腦中風、中風、腦梗塞、腦梗死、腦栓塞”再次檢索，以CNKI數據庫為例：(中醫綜合治療或中醫綜合方案+缺血性腦卒中或缺血性腦中風)；英文檢索詞包括Ischemic stroke、cerebral infarction，combined treatment of TCM等，手工納入檢索文獻并錄入Excel表中，建立數據庫。

1.3 文獻納入標準 在公開發行的雜志上發表的論文；內容包含有中醫綜合治療與西醫治療缺血性腦卒中的病例對照研究；一般資料齊全；缺血性腦卒中診斷需符合診斷標準，病例分組需隨機選擇；以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為療效評定的納入計量資料文獻；以臨床療效為療效評定的納入計數資料文獻。

1.4 文獻排除標準 純粹描述性研究，無對照組，無數據分析；臨床綜述、個案報道、動物實驗、臨床經驗總結等非隨機對照研究文獻；無隨機、空白對照、相互對照或對照組含有中醫綜合治療；治療措施為非中醫綜合療法；文獻數據不全或無數據；以“中風”檢索的文獻納入研究病例中含有腦出血及包括在治療過程中出血轉化的出血性腦梗死；對同一課題從不同角度分析而數據一樣的選用一篇；同一作者重復發表文獻取質量最高及樣本量最大篇。

1.5 文獻篩選與資料提取 仔細研究經篩選后符合要求的文獻，按療效評定數據類型分為計量資料文獻與計數資料文獻，計量資料文獻以神經功能缺損程度評分，即采用NIHSS評分提取數據；計數資料文獻根據臨床療效(總有效率)，即根據全國第四屆腦血管病學術會議(1995)通過的“臨床療效評定標準”提取數據[2]。對既有NIHSS評分又有臨床療效評定的文獻只選其一，著重提取文獻作者、發表年限、治療方案、隨機、對照、盲法及回訪等錄入Excel表。提取的數據均與原文獻反復核對無誤，在數據提取過程中有爭議之處， 均參照原文討論并取得一致。

1.6 質量評價 采用Cochrane Hand Book 5.1.0推薦的“偏倚風險評估工具”進行偏倚分析。內容包括：隨機分配方法是否正確；分配方案隱藏；研究和受試者盲法；結果評價者盲法；結果數據是否完整；選擇性報告研究結果；其他來源偏倚。每1項分為“高風險”“不清楚”“低風險”3個等級。

1.7 統計學處理 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。計量資料以加權均方差或標準化均方差為療效分析統計量，組間研究結果的異質性采取I2 檢驗。如組間結果存在統計學同質性(P>0.05，I2≤50%)時，則采用固定效應模型進行Meta 分析；若組間結果存在異質性(P≤0.05，I2>50%)時，采用隨機效應模型，95%CI表示各效應量，同時分析其異質性來源，進行亞組分析以減少異質性。計數資料采取相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及95%CI療效分析統計量。結果在森林圖中列出，發表兩類文獻分析的偏倚分析，列出漏斗圖。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索策略，共檢索獲得相關文獻185篇，其中萬方數據庫79篇，CNKI 86篇，VIP 20篇，外文PubMed數據未檢索到相關文獻。剔除重復文獻89篇，在剩余96篇中瀏覽題目及標題，排除明顯不符合納入標準的文獻45篇，在剩余51篇文獻中，通過全文瀏覽，根據納入與排除標準，排除21篇，最終納入文獻30篇，其中計量類資料文獻16篇，計數類資料文獻14篇。檢索流程詳見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況與研究質量評價 共入選30項研究[3-32]，累計病人3 541例，其中中醫綜合治療組1 810例，西醫治療組1 731例；干預措施中醫綜合治療多以中藥湯劑、中成藥、針灸推拿、中藥藥浴、中藥熏洗、拔罐、中藥熱敷等為主，西醫治療以巴曲酶、小牛血去蛋白提取物、阿司匹林、胞二磷膽堿、腦活素、奧拉西坦等為主。結局指標主要觀察NIHSS評分、臨床總有效率。納入研究基本情況見表1，納入研究的方法學質量評價見圖2。

表1 納入研究文獻的基本特征

注：T為中醫綜合治療組；C為西醫治療組。 ①為NIHSS評分；②為臨床總有效率

圖2納入研究的方法學質量評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 NIHSS評分 共16項研究[3-18]報道了治療前后NIHSS評分，共2 190例，中醫綜合治療組1 133例，西醫治療組1 057例。各組間存在異質性(P<0.000 01，I2=89%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示中醫綜合治療組改善NIHSS評分優于對照組，兩組比較差異有統計學意義[SMD=-0.65，95%CI(-0.94，-0.36)，P<0.000 1]。詳見圖3。亞組分析中分療程≤14 d(急性期組)[4，7，9-10，12，14，17]，采取固定效應模型對效應量進行合并分析，各組間具有同質性(P=0.12，I2=40%)，Meta分析結果為：SMD=-0.24，95%CI(-0.34，-0.14)，P<0.000 01；療程>14 d(恢復期及后遺癥期組)[3，5-6，11，13，15-16]，各組間具有同質性(P=0.37，I2=7%)，采取固定效應模型進行Meta分析，結果：SMD=-0.79，95%CI(-0.97，-0.61)，P<0.000 01。表明中醫綜合治療缺血性腦卒中在急性期與恢復期及后遺癥期對改善NIHSS評分均優于西醫治療。詳見圖4。

圖3 缺血性腦卒中中醫綜合治療與西醫治療后NIHSS評分的Meta分析森林圖

圖4 缺血性腦卒中中醫綜合治療與西醫治療之間NIHSS評分的亞組Meta分析森林圖

2.3.2 總有效率 共14項研究[19-32]以臨床療效為評定標準，共 1 351例病人，中醫綜合治療組677例，西醫治療組674例，異質性檢驗結果顯示P=0.96，I2=0%，表明研究具有同質性，采取固定效應模型進行Meta分析，結果：OR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，說明中醫綜合治療缺血性腦卒中臨床總有效率優于西醫治療。詳見圖5。

圖5 缺血性腦卒中中醫綜合治療組與西醫治療組總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚分析 根據NIHSS評分Meta分析結果森林漏斗圖可以看出其左右呈不對稱分布，提示可能存在發表偏倚，2項[8，18]研究呈明顯偏倚，在亞組(急性期)分析中排除柴路等[8]的研究結果后分析結果顯示：P=0.12，I2=40%；在亞組(恢復期及后遺癥期)分析中排除周莉等[18]的研究后分析結果顯示：P=0.37，I2=7%，亞組分析各組存在異質性比較，說明柴路等[8]及周莉等[18]研究明顯偏倚。從總有效率漏斗圖看，以OR值(圖中直線)為中心，其散點均以合并分布呈漏斗狀，提示發表偏倚較小。詳見圖6、圖7。

圖6 NIHSS評分Meta分析漏斗圖

圖7 總有效率Meta分析漏斗圖

3 討 論

缺血性腦卒中包括動脈粥樣硬化性腦梗死、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死等，西醫治療多予抗血小板聚集、穩定斑塊、營養腦神經、清除腦自由基等綜合治療。超急性期可予阿替普酶或尿激酶溶栓治療，目前條件具備醫院已開展血管內介入治療，然而有較高的出血風險及較多的禁忌證。挽救受損的神經，盡可能減少神經功能損傷，減少死亡率是西醫治療、中醫綜合治療的共同目標。

缺血性腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，包括中經絡、中臟腑。中醫學認為中風是在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦所致[33]，中醫治療中風歷史悠久，臨床療效確切，中醫綜合治療是將中醫技術優勢集中應用，在治療缺血性腦卒中過程收益明確。

本研究通過系統評價目前已發表的有關RCT文獻進行分析，得到了接近真實的結果，共納入有效文獻30篇，其中評價NIHSS評分研究16篇，評價臨床總療效研究14篇，共3 541例病人。在初步分析中顯示干預方法無同質性，為解決同質性研究合并效應量，本研究按療程的不同進行亞組分析，Meta分析結果表明中醫綜合治療缺血性腦卒中在急性期與恢復期及后遺癥期對神經功能缺損評分療效均優于西醫對照治療。臨床總療效分析也表明，中醫綜合治療缺血性腦卒中總有效率優于西醫治療，發表偏倚分析提示偏倚較小。本研究存在不足之處：①中醫綜合治療缺血性腦卒中超急性期的療效研究仍需要更多的高質量RCT試驗進一步研究，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》表明中成藥治療為Ⅲ級推薦、C級證據，針刺為Ⅱ級推薦、B級證據[1]，提高和發揚中醫綜合治療缺血性腦卒中的臨床療效任重而道遠。②存在一定局限性，如納入文獻中高質量較少，多數文獻提及隨機分組，多數未采用盲法，盲法也以單盲為主，少數研究進行了隨訪，在NIHSS評分Meta分析中偏倚較大，這些在一定程度中影響了結果的可靠性。

中醫通過中藥湯劑、中成藥、針灸推拿、中藥藥浴、中藥熏洗、拔罐、中藥熱敷等一系列的綜合治療，為缺血性腦卒中病人在急性期、恢復期及后遺癥期提供了較好的療效，然而中醫綜合治療并不是中醫治療方法的疊加，其中是以辨證論治為依據來選取中醫的治療方法，故而在臨床能取得較好的療效，誠然，臨床辨證不嚴謹，盲目選取中藥湯劑、針灸選穴治療，臨床療效不會獲益。

本研究顯示中醫綜合治療缺血性腦卒中總有效率優于西醫治療，中醫綜合改善缺血性腦卒中神經功能損傷優于西醫治療，但是本研究有一定局限性，期待更高質量的臨床研究文獻，以獲得可靠證據進一步證明中醫綜合治療缺血性腦卒中的優勢。