撳針對腦梗死后上肢功能障礙病人神經功能及血液流變學的影響

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腦梗死是一類嚴重的腦血管疾病，急性期病情危重，即使救治及時，病人往往遺留多種殘疾，10%～66%存活者會出現永久殘疾，成為勞動力喪失的主要原因[1]。肢體功能障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥，腦梗死早期80%以上的病人存在上肢功能障礙[2]，病情會持續(xù)進展，恢復上肢功能成為治療關鍵。目前針對腦梗死后上肢功能障礙病人，以系統(tǒng)的康復訓練為主，在臨床應用中多數病人獲得不同程度的上肢功能改善。基于我國基礎醫(yī)療條件，傳統(tǒng)康復療法的恢復效果有限，難以完全改善患肢的功能[3]。隨著中醫(yī)康復技術的發(fā)展，中醫(yī)學傳統(tǒng)針刺對于肢體功能障礙病人的治療具有十分重要的輔助作用，通過毫針刺激肌肉相關位點或穴位，可以向大腦皮層傳遞相關反饋信號，誘導神經細胞形成新的突觸和連接，恢復對上肢喪失運動功能的控制[4]。撳針是一種中醫(yī)輔助針刺治療方法，具有刺激持久、療效確切、安全性高的特點，在最佳施治時間施以撳針可獲得最佳的治療效果[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年7月昆山市康復醫(yī)院腦梗死后上肢功能障礙病人108例，男64例，女44例；年齡51～69(60.10±6.14)歲；病程1～7(3.61±1.58)年。將病人按照隨機數字表法分為兩組，各54例，經統(tǒng)計分析，兩組病人基本資料均衡性好，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。本試驗已通過醫(yī)學倫理委員會的審核。納入標準：符合腦梗死的診斷規(guī)范，且存在上肢功能障礙病人；病人對本研究認同，已簽署治療意向書；排除標準：存在急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦出血等危重疾病；既往有上肢骨折、外傷或手術史；暈針，對針刺治療恐懼或拒針者；妊娠或哺乳期女性；已參加過其他研究，或正在參加其他研究者；治療過程中斷、失訪、死亡病人；不能遵從治療或療效評價不配合、不準確者。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 入院后兩組病人采用相同的基礎治療及用藥，包括抗血小板聚集、改善微循環(huán)、保護神經等，配合理療、推拿等物理治療，合并血脂、血壓、血糖異常者，采用相應對癥治療。

康復訓練：根據病人的具體情況，可分為3種形式。①被動運動訓練：取站立或坐位，由專人輔助肩關節(jié)內收、外展、旋前、旋后，肘關節(jié)及小臂，腕及手指被動運動，幅度由小到大，頻率由慢到快，注意保護肩、肘、腕及手指關節(jié)。②助力運動訓練：采用HY-0A-100型上肢康復訓練系統(tǒng)，設置上肢運動數據，同時家人給予部分助力，完成肩、肘關節(jié)助力運動和小臂、下臂肌張力拮抗運動。③自主運動訓練：囑病人定時完成各項主動訓練項目，設置訓練模式、握力大小、訓練時間，根據病人完成度，逐漸增加自主訓練難度。

對照組采用普通針刺治療。選穴，主穴：手三里、肩髃、養(yǎng)老；配穴：曲池、合谷、肩貞、懸鐘等，針刺前常規(guī)酒精消毒，揣穴后，選用1.5寸毫針緩慢刺入，以病人得氣為度，行平補平瀉法，每次20～30 min。觀察組采用撳針治療，康復療法同對照組，采用普通針刺的所選穴位，常規(guī)酒精消毒，保證無菌操作，選擇長0.2～0.3 cm的撳針(日本清鈴株式會社)垂直刺入，指腹按壓，膠布固定，留針期間2 h按壓100～200下，每日1次。兩組均以治療2周為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 治療4周后評價病人的治療效果，記錄各項神經缺損表現，參照日常生活能力，可分為4個等級。基本痊愈：各項神經缺損表現基本恢復正常，上肢肌張力、肌力及感覺異常正常，可自主完成各項日常運動；顯著進步：各項神經缺損表現較之前改善明顯，上肢肌張力、肌力及感覺異常改善，可自主完成大部分日常運動；進步：各項神經缺損表現較之前有所改善，上肢肌張力、肌力及感覺異常好轉，可自主完成部分日常活動；無進步：各項神經缺損表現較之前無明顯變化，上肢肌張力、肌力及感覺異常無變化，無法自主完成各項日常活動[6]。

1.3.2 臨床觀察量表 神經功能缺損以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定：由13小項組成，分數范圍在0～45分，分數越高說明神經功能缺損嚴重。上肢功能評測以Fugl-Meyer評測法(FMA)：取坐位，共33項，每項最高分為2分，分數范圍在0～66分，分數越高說明上肢功能恢復越好。日常生活活動能力(Barthel指數)：由10小項組成，各項得分相加為總分，分數范圍在0～100分，分數越高說明日常生活能力越佳。

1.3.3 血液流變學檢測 治療前后收集兩組血液標本，08：00時采集空腹肘靜脈血3～5 mL，室溫下常規(guī)靜置10 min，經離心(3 000 r/min)及移液器分離后，將上層清液(血清)和血漿分離，及時送檢驗科或-20 ℃低溫下保存，避免反復融凍。應用普利生LBY-N6Compact型全自動血液流變儀測定血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容等，為同一批次的配套試劑，參照試劑盒及儀器操作說明步驟完成。

1.3.4 不良反應 記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為81.48%，低于觀察組的94.44%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.285，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組臨床觀察量表結果比較 治療前兩組病人NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組病人NIHSS評分降低，FMA評分、Barthel指數升高，與對照組比較，治療后觀察組病人NIHSS評分低，FMA評分、Barthel指數升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數時間NIHSS量表FMA評分Barthel指數對照組54治療前12.30±3.5623.51±10.2148.69±9.25治療后7.14±2.3134.16±11.1359.74±10.37t值8.935-5.182-5.843P0.000 0.000 0.000觀察組54治療前12.17±3.2422.97±9.6549.10±9.13治療后4.02±2.271)45.82±12.071)68.32±11.411)t值15.139-10.866-9.665P0.000 0.000 0.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組血液流變學指標比較 治療前兩組血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，治療后觀察組血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數時間血漿黏度(mPa·s)紅細胞沉降率(mm/h)血細胞比容(%)對照組54治療前3.52±1.1214.67±4.9545.32±4.56治療后2.45±0.978.35±3.2440.58±4.35t值5.3077.8505.527P0.0000.0000.000觀察組54治療前3.49±1.0514.52±5.1345.17±4.81治療后1.31±0.891)5.27±3.101)36.97±4.201)t值11.63811.3409.436P0.0000.0000.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 不良反應 兩組病人均完成治療及檢查，治療過程中血常規(guī)尿常規(guī)、生化指標及心電圖檢測處于正常波動，無不良反應出現。

3 討 論

近年來，隨著生活方式和飲食習慣的改變，腦梗死人數增多，且呈年輕化趨勢，其患病率和死亡率高，城鄉(xiāng)居民的生命健康受到嚴重威脅。另外病人常會遺留不同程度并發(fā)癥，降低生活質量[7]。目前，我國約有400多萬腦梗死病人，幸存者中殘疾的比例達75%，約40%被認定為重度殘疾[8]。腦梗死所致后遺癥表現有很多，如癱瘓、肢體功能受限、語言障礙等，一旦肢體功能受到限制，病人即喪失勞動力。據報道，與下肢障礙相比，上肢功能障礙的恢復速度較慢，腕、指關節(jié)病變嚴重，伴有肌張力高、腱反射亢進，明顯增加治療難度[9]。目前康復訓練是上肢功能障礙主要的治療手段，通過被動協(xié)助或主動活動，可刺激局部肌肉記憶，恢復受損神經功能[10]。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，綜合治療成為本病的治療趨勢，針刺被廣泛應用于腦梗死后遺癥的治療，根據中醫(yī)學經絡理論，通過穴位刺激來疏通上肢經絡，運行局部氣血，濡養(yǎng)筋骨、肌肉，利于恢復局部與整體的平衡機能[11]。

腦梗死損傷后大腦有一定神經恢復的能力，但神經功能的代償是不完全的，單純依靠康復訓練能促進患肢功能出現一定程度恢復，但無法完全刺激這種潛能[12]。撳針是中醫(yī)針刺治療的一部分，亦是傳統(tǒng)皮內針的發(fā)展和創(chuàng)新，臨床多用于皮下埋藏用。從針刺理論上來說，撳針療法屬于傳統(tǒng)“十二刺法”中的“浮刺”和“淺刺”，通過持久有效的腧穴刺激，目的在于候氣或者調氣，最終達到氣血調和、陰陽平衡之效[13]。與傳統(tǒng)毫針針刺比，撳針有著獨特的優(yōu)勢[14-16]：①安全性高，撳針針體約1～2 cm長，可置于皮下，可控性強，不會扎到內部內臟或深層組織，避開了大血管和神經，其安全性也是區(qū)別普通毫針的特色；②即時效應確切，《素問·皮部論》：“欲知皮部，以經脈為紀者，諸經皆然”，現代研究發(fā)現皮下具有豐富的神經及毛細血管，故通過對皮膚的刺激，調動皮部與經脈、絡脈及臟器組織的聯系，產生最佳的電化學效應；③作用時間長，《針灸大成》：“病滯則久留針”，撳針埋針時間長，將靜態(tài)刺激轉變?yōu)閯討B(tài)刺激，給穴位以持續(xù)刺激，蓄積有效作用時間，減少反復針刺的麻煩，病人易于接受，從而能收到極佳的療效。

臨床上神經內科量表評定較多，在上肢功能障礙的評定中，Fugl-Meryer評定是康復科上肢癱瘓常用的評定方法，具有全面量化、簡便易行、可信度高等特點，適用于整體上肢功能的評定[17]。另外，在腦梗死病人病變過程中，往往存在某些指標的異常改變，其中血液流變學異常是最常見的指標之一。據報道，腦梗死病人中往往會出現血液高凝狀態(tài)，血黏度升高，加重動脈粥樣硬化和內皮損傷，除此之外，血液流變學的改變還會導致血流速度減慢，極易誘導血栓的形成[18]。本研究選擇針刺穴位以陽明經為主，為多氣多血之經，刺激相關腧穴有行氣活血之功效，撳針在傳統(tǒng)針刺基礎上，進一步加深了持續(xù)刺激效應，對人之氣血的促進作用更明顯。本研究選用與預后相關的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數及血液流變學指標作為觀察項目，發(fā)現治療后兩組病人NIHSS評分降低，FMA評分、Barthel指數升高，血漿黏度、紅細胞沉降率、血細胞比容降低，但觀察組改善程度更為顯著，且臨床總有效率高于對照組，證實撳針對腦梗死后上肢功能障礙病人的療效顯著，能提高神經功能和上肢運動功能，改善血液流變學指標。另外，對病人的不良反應觀察，發(fā)現治療過程中無不良反應出現，說明了病人對撳針治療方案可以耐受，且安全性高。