左西孟旦治療老年慢性心力衰竭的臨床療效觀察

慢性心力衰竭(CHF) 是缺血性心臟病、擴張型心肌病等急慢性心臟疾病進展的最終結局，也是目前心血管系統疾病最主要的死亡原因之一[1]。針對CHF藥物治療的基本原則仍然是傳統的強心、利尿、擴血管，并抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統的過度激活，改善心室重構；常用的藥物包括正性肌力藥(磷酸二酯酶類、洋地黃類等)、血管擴張劑、利尿劑以及RAAS抑制或拮抗劑等。常規正性肌力藥物(米力農、地高辛等)能夠有效改善心力衰竭癥狀，但在增加心肌耗氧量及心臟負荷方面，對于以冠心病為主要病因的心力衰竭病人可能會造成心肌缺血加重，引起或加重心律失常，甚至增加病死率，同時缺乏有效改善病人長期預后的證據[2]。

綜合國內外多項研究表明，應用左西孟旦治療心力衰竭具有顯著的效果[3-4]，且未明顯增加風險。本研究選取中國人民解放軍第三○九醫院收治的老年CHF病人，給予左西孟旦靜脈泵入治療，并通過設立對照組，評價老年CHF病人應用左西孟旦進行治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標準 選取年齡70～85歲的住院病人；明確診斷為CHF，紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級[5]；入組前常規心臟超聲檢查，左室射血分數(LVEF)<40%；常規利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等治療效果不佳；病人簽署知情同意書，明確同意接受左西孟旦治療。

1.2 排除標準 可能存在血容量嚴重不足、心源性或感染性休克、對左西孟旦及其他血管活性藥物過敏；存在嚴重肝腎功能不全、電解質紊亂；嚴重的心臟瓣膜病、急性心肌梗死、嚴重的心律失常等； 收縮壓>180 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)或<85 mmHg。

1.3 研究對象 選取2015年1月—2017年12月于中國人民解放軍第三○九醫院干部病房住院治療的老年CHF病人40例，其中男22例，女18例。應用統計軟件隨機分為對照組與試驗組，每組20例。

1.4 治療方案 對照組常規給予基礎治療，包括繼續治療原發病，并予利尿、擴血管、限鹽等。試驗組在常規治療基礎上，加用左西孟旦注射液(5 mL，每支12.5 mg，山東齊魯制藥)1次。方案為：初始10 min給予負荷量12 μg/kg靜脈注射，繼而以0.1 μg/(kg·min)持續靜脈泵入，1 h后將輸注速率增至0.2 μg/(kg·min)，共持續24 h。持續心電監護，觀測記錄不良反應。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效指標 用藥前、用藥后5 d清晨空腹抽血檢測腦鈉肽(BNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；治療前和治療后利用超聲心動圖測定 LVEF 及左室舒張末期內徑(LVED) 及每搏輸出量(SV)；用藥前、用藥后5 d行6 min步行試驗(6MWT)評定。

1.5.2 安全性指標 用藥前后監測生命體征；用藥前及用藥后5 d檢測血常規、生化等指標；觀察頭暈、胃腸道反應、低血壓、心率增快等不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組治療前性別、年齡、體重、既往史、心功能等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。觀察期間對照組脫落1例，試驗組脫落2例。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組臨床療效指標比較 治療前，兩組BNP、hs-CRP、LVEF、SV和6MWT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后5 d，試驗組BNP、hs-CRP水平低于對照組，LVEF、SV和6MWT水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療后5 d BNP、hs-CRP均低于治療前，6MWT高于治療前；試驗組治療后5 d BNP、hs-CRP均低于治療前，LVEF、SV和6MWT均高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后血漿 BNP、hs-CRP、6 MWT水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05； 與對照組治療后比較，2)P<0.05

表3 兩組治療后LVEF、LVED、SV 比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05； 與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組安全性指標比較 治療后，兩組天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及肌酐水平無明顯變化(P>0.05)。治療期間試驗組發生不良反應共3例，發生率為16.7%，其中低血壓伴頭暈2例，經減慢左西孟旦泵入速度后血壓恢復正常；血鉀水平偏低1例，后期經補鉀處理后恢復正常。對照組共有2例低血壓病人，不良反應發生率10.5%，給予擴容升壓處理后血壓逐漸恢復正常。

3 討 論

慢性心力衰竭在老年病人中的發病率高，5年生存率低，預后差[6]。左西孟旦作為一種新型抗心力衰竭藥物，在臨床中得到越來越廣泛的應用。它能夠選擇性地與心肌肌鈣蛋白的N端結合，提高心臟肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性；從而產生正性肌力作用而不增加細胞內的Ca2+濃度，在增強心肌收縮力的同時卻不以增加心肌耗氧為代價[7]。老年心臟病病人心肌收縮功能下降，心功能處于失代償狀態，進一步激活神經內分泌系統，腎素血管緊張素活性增加，造成外周血管收縮痙攣，肺動脈壓力升高[8]，加之呼吸功能受損，低氧血癥可能更明顯。左西孟旦還能夠通過活化ATP敏感型K+通道[9]，使肺動脈壓、肺毛細血管楔壓下降[10]，減輕外周血管阻力；從而降低心臟前后負荷，增加心排血量，并不增加心率和心肌耗氧量。同時不影響心肌的舒張功能，也未見增加惡性心律失常風險[11]。

李偉華等[6]針對96例LVEF≤40%的心力衰竭病人研究顯示，左西孟旦組病人腦利鈉肽前體水平較治療前顯著降低，LVEF較治療前增高，癥狀改善。張銘杰等[12]對心力衰竭病人常規用藥基礎上加用左西孟旦，治療后5 d及3個月與治療前相比，LVEF及6MWT明顯改善，且受試者均未發生低血壓情況。本研究結果顯示，左西孟旦能夠有效降低CHF病人BNP、hs-CRP水平，增加 LVEF、SV，改善血流動力學狀態，降低炎癥反應和氧化應激，提高病人自覺活動能力，有利于全身狀況恢復。國外研究比較靜脈輸注左西孟旦與多巴酚丁胺對心力衰竭病人的影響，發現左西孟旦能明顯增加心排血量，改善血流動力學指標和心力衰竭癥狀，且不受與β受體阻滯劑合用的影響，嚴重不良事件減少[13]。

左西孟旦的代謝途徑主要經肝腎代謝，不易通過血-腦屏障，常見的不良反應主要為低血壓、頭暈和惡心，可能與血管的擴張和神經內分泌激活相關。本研究結果顯示，左西孟旦組共有2例病人出現低血壓反應伴頭暈，給予減慢左西孟旦輸注速度及對癥治療后好轉。結合本試驗臨床不良反應輕微，同樣證實左西孟旦治療老年心力衰竭病人存在良好的安全性。