重組人腦利鈉肽治療慢性心力衰竭的臨床療效及對白細胞介素-23、N-末端腦鈉肽前體的影響

慢性心力衰竭(CHF)為各種類型心臟病終末期，是心室長期容量負荷過大及慢性心肌病變導致的心肌收縮力降低，難以維持正常心排血量的慢性疾病[1]。資料顯示，在心血管病住院病人中，因CHF住院病人約為20%，其死亡率約為40%[2]。目前，在CHF的治療上，臨床多給予擴張血管、強心、利尿等藥物[3]。實踐證明，上述藥物盡管可緩解病人病情，改善其癥狀，但并未降低病死率[4]。為提高臨床治療效率，降低死亡率，我院于2014年1月—2017年12月將重組人腦利鈉肽(rhBNP)應用于CHF的臨床治療，并探究其對白細胞介素-23(IL-23)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2017年12月我院心內科收治的慢性心力衰竭病人186例，男102例(54.84%)，女84例(45.16%)；年齡53～85(70.25±7.19)歲；病程1.50～25.00(16.54±1.73)年；體質指數(BMI)20.78～24.79(22.59±2.36)kg/m2；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級105例(56.45%)，Ⅳ級81例(43.55%)。納入標準：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]診斷標準，并經超聲心動圖診斷及臨床癥狀診斷為CHF病人；認知功能正常病人；知情同意者。排除標準：敏感體質，無法應用本研究藥物病人；合并重癥心律失常、心肌梗死、心臟瓣膜病、不穩定心絞痛等疾病病人；自身免疫性疾病者；重癥呼吸道疾病病人；肝腎功能嚴重失常病人；惡性腫瘤病人。按照隨機數字表法將186例CHF病人分為rhBNP組(93例)與對照組(93例)，兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 對照組給予常規+硝普鈉治療。常規治療給予利尿、降脂、吸氧、硝酸甘油、抗血小板等。硝普鈉治療：以硝普鈉(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產；國藥準字：H20052144；規格：每支50 mg)持續靜脈泵入，0.5 μg/min(起始劑量)，起始劑量泵入完畢后以0.5 μg/5 min遞增。以3 d為1個療程。

rhBNP組給予常規+硝普鈉+rhBNP治療。常規+硝普鈉治療同對照組。rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司生產；國藥準字：S20050033；每支規格：50 mg)治療，以0.5 μg/min持續靜脈泵入。以3 d為1個療程。

1.3 觀察指標 1個療程后觀察兩組左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESd)、左室舒張末期內徑(LVEDd)等心功能指標；檢測血清IL-23、血漿NT-proBNP；心排血量(CO)、平均肺毛細血管楔壓(MPCWP)、平均肺動脈壓(MPAP)等血流動力學指標。LVEF、LVEDd、LVESd以超聲心動圖評價；血清IL-23以及血漿NT-proBNP以ELISA法評價；CO、MPCWP、MPAP以Swan-Ganz導管評價。

1.4 療效評價標準 依據《慢性心力衰竭診斷治療指南》制定標準。顯效：心功能改善2級；有效：心功能改善1級；無效：心功能改善不明顯或加重。

2 結 果

2.1 兩組心功能指標比較 治療前，兩組LVEF、LVEDd、LVESd比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均較治療前升高，LVEDd、LVESd均較治療前減小(P<0.05)；治療后，rhBNP組LVEF高于對照組，LVEDd、LVESd均小于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能指標比較(±s)

2.2 兩組IL-23、NT-proBNP比較 治療前，兩組IL-23、NT-proBNP比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-23、NT-proBNP均較治療前降低(P<0.05)；治療后，rhBNP組IL-23、NT-proBNP均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組IL-23、NT-proBNP比較(±s)pg/mL

2.3 兩組臨床療效比較 rhBNP組總有效率高于對照組總有效率(87.10%與70.97%，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=7.260，P=0.007

2.4 兩組CO、MPCWP、MPAP比較 治療前，兩組CO、MPCWP、MPAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組MPCWP、MPAP均較治療前降低，CO均較治療前增加(P<0.05)；治療后，rhBNP組MPCWP、MPAP均低于對照組，CO高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組CO、MPCWP、MPAP比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

3 討 論

各種類型心臟病可過度激活病人腎素血管經張素醛固酮系統(RAAS)，加快病人心率及心肌氧耗，增加血管收縮能力及外周阻力，致使血流動力學失常，提高腎臟對Na+的重吸收水平，增加心臟負荷，促進病情進展，導致CHF[6]。研究證明，內源性腦鈉肽(BNP)可拮抗RAAS，促進血管平滑肌舒張，擴張血管，改善冠狀動脈循環，增加心肌細胞氧供，減輕外周血管阻力[7]。BNP可拮抗血管平滑肌增殖及心肌纖維化，避免心臟重構。BNP還可利尿、利鈉，促進Na+排出，降低心臟負荷[8]。資料顯示，盡管內源性BNP可抑制CHF進展，但因病人機體常存在BNP分泌不足，BNP抵抗等問題，故臨床常給予CHF病人外源性BNP，以達到治療CHF的目的[9]。

rhBNP為人工合成的B型利鈉肽，因其結構與BNP有效結構相同，臨床常將其作為外源性BNP應用于CHF病人[10]。研究證明，rhBNP可通過結合相關受體發揮排鈉利尿及擴張血管的作用[11]。Sun等[12]發現，rhBNP應用于CHF病人，不但能夠改善其血流動力學，且對其醛固酮、腎上腺素及兒茶氨酚水平無顯著影響。研究發現，rhBNP可有效降低CHF病人機體醛固酮及去甲腎上腺素水平，緩解病人癥狀[13]。王鳳等[14]證明，rhBNP可有效減輕急性失代償性CHF病人心臟負荷，快速降低MPCWP、MPAP水平，提高CO。在本研究中，治療后，rhBNP組心功能、血流動力學指標及總有效率均優于對照組，與上述研究較為一致，提示與硝普鈉治療CHF相比較，rhBNP更具有優勢。

研究證明，炎性反應是推動CHF發生發展的重要因素，機體炎性因子水平越高，CHF病人病情越嚴重，進展也更快[15]。IL-23為機體重要的炎性因子，在心肌損傷中具有重要作用[16]。Abbas等[17]發現，IL-23可通過影響腫瘤壞死因子、白介素-17(IL-17)促進動脈粥樣硬化，推動心力衰竭的發展。Yan 等[18]證實，IL-23可影響γδT細胞及IL-23/IL-17A免疫軸，促進心肌梗死心臟重構。李珊珊等[19]研究證明，rhBNP可有效清除血清炎性因子，促進心力衰竭病人轉歸。研究證明，因心容量負荷顯著增加，CHF病人BNP大量分泌并被激活，血液中BNP水平明顯升高，臨床多以檢測BNP水平來評價CHF病人進展及預后[20]。BNP、NT-proBNP均為腦鈉肽前體的分解產物，與BNP比較，NT-proBNP具有更長的半衰期及更高的血液濃度，檢測NT-proBNP水平更有利于對CHF病人的治療及轉歸進行評價[21]。張海珍等[22]比較硝普鈉與rhBNP治療急性失代償期CHF病人，治療后，rhBNP組血漿NT-proBNP水平顯著降低，且明顯低于硝普鈉組。在本研究中，治療后，rhBNP組IL-23、NT-proBNP水平顯著低于對照組，說明rhBNP治療CHF較硝普鈉更有利于清除血清炎性因子，降低血漿NT-proBNP水平。

rhBNP治療CHF病人可有效改善病人心功能、血流動力學，降低血清IL-23、血漿NT-proBNP水平，療效顯著。