慢性心力衰竭病人PLGF和sFlt-1水平變化及與短期預后的關系探討

血管內皮生長因子(VEGF)家族成員中的胎盤樣生長因子(PLGF)和可溶性類fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)被認為是先兆子癇和心血管疾病的血管生物標志物[1-2]。PLGF通過其受體誘發炎癥細胞，刺激內皮細胞的愈合，單核和巨噬細胞的趨化性聚集，從而起到刺激微血管生成的作用[3]。相反，sFlt-1通過隔離和阻斷循環中的PLGF來發揮調節作用[4]。既往研究發現PLGF與心肌梗死和冠心病病人預后密切相關，盡管研究發現在心力衰竭中較高的sFlt-1與不良的預后有關[5-6]，但關于血管標志物在慢性心力衰竭(CHF)的發病機制和疾病進展中的作用報道較少[7]。因此，本研究旨在評估PLGF及其受體sFlt-1在慢性心力衰竭病人的變化及臨床意義，并觀察其短期預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年1月我院收治的80例慢性心力衰竭病人以及60名同時期健康受試者。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。慢性心力衰竭病人納入標準：①結合臨床表現及病史明確診斷為慢性心力衰竭；②年齡18～80歲；③簽署知情同意書；④有完整的臨床隨訪資料。健康受試者納入標準：①心肌酶正常；②全身各器官均無重大疾病；③體質指數(BMI)18.5～25 kg/m2。排除標準：①臨床診斷為先天性心臟病、心臟浸潤性疾病(如淀粉樣變性)，或既往行心臟移植；②持續正性心肌藥物維持的末期心力衰竭；③伴隨其他急性或慢性感染性疾病(如肺炎、膽囊炎等)；④3個月內發生不穩定型心絞痛或急性心肌梗死病人。

1.2 方法 收集病人入院時相關臨床資料：如心電圖、超聲心動圖、血生化、心肌酶譜檢查。慢性心力衰竭病人入院后3 h內，健康受試者于體檢時取肘靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immuneosorbent assay，ELISA)檢測sFlt-1和PLGF水平，同時檢測B型利鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平。所有病人均按照指南給予改善心功能治療2周后復查sFlt-1、PLGF、BNP和cTnI水平。其中冠狀動脈疾病是指經影像學證實主要冠狀動脈的管腔狹窄至少70%。CHF符合2007年我國心臟病學會修訂的關于CHF的診斷標準，分為射血分數保留組(HF with preserved ejection fraction，PEF)和射血分數降低組(HF with reduced ejection fraction，REF)。60名同時期健康受試者為對照組。

隨訪方式：病人出院后每1個月電話或門診隨訪1次，結合病人住院信息評估病人死亡或心臟移植的發生情況，共隨訪6個月，記錄病人是否行心臟移植、心力衰竭加重再入院、惡性心律失常以及死亡原因。非心臟事件死亡是指無明顯心血管原因導致的死亡；心臟事件死亡是指發生心肌梗死、心力衰竭進展死亡、心室破裂或主動脈夾層。

2 結 果

2.1 PEF組、REF組與對照組臨床資料比較 PEF組和REF組年齡大于對照組(P<0.001)，左室射血分數(LVEF)明顯低于對照組(P<0.001)，收縮壓、cTnI、BNP、sFlt-1、PLGF高于對照組比較差異有統計學意義(P<0.001)，性別、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。PEF組和REF組在性別、BMI、合并癥(除外高血壓)等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，PEF組年齡(P=0.005)、高血壓(P=0.017)、收縮壓(P<0.001)、LVEF(P<0.001)均高于REF組，兩組cTnI(P=0.365)、BNP(P=0.276)、sFlt-1(P=0.167)、PLGF(P=0.165)比較差異無統計學意義。詳見表1。

表1 PEF組、REF組與對照組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。與REF組比較，1)P<0.05，2)P<0.001

2.2 PEF組和REF組入院時及治療2周后實驗室指標比較 治療2周后，PEF組和REF組cTnI、BNP、sFlt-1、PLGF水平均較入院時明顯降低(P<0.05或P<0.001)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。REF組治療2周后LVEF水平較入院時明顯升高(P<0.001)，而PEF組LVEF水平與入院時比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 不良預后的多因素分析 隨訪6個月后，有6例未能完成隨訪，42例存在不良預后，3例行心臟移植，10例因心力衰竭加重再入院，15例惡性心律失常，2例非心臟事件死亡；12例發生心臟事件死亡(因心肌梗死、心力衰竭進展、心室破裂或主動脈夾層而死亡)，兩組不良預后發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。不良預后的多因素相關分析：BNP[OR=0.52，95%CI(0.14，2.13)，P=0.032]、cTnI[OR=1.23，95%CI(1.03，2.21)，P=0.025]、sFlt-1[OR=1.63，95%CI(1.23， 2.92)，P=0.002]、PLGF[OR=1.79，95%CI(1.33，2.87)，P<0.001]均為短期內不良預后的獨立預測因素。詳見表4。

組別 例數 sFlt-1(pg/mL) 入院時治療2周后t值PPEF組34327.44±32.53311.24±21.672.4170.018REF組46338.27±35.62316.76±26.383.2910.001t值-1.394-0.996P 0.167 0.322組別 PLGF(pg/mL) 入院時治療2周后t值PPEF組18.73±5.5712.26±3.355.804<0.001REF組20.47±5.4213.53±3.267.442<0.001t值-1.403-1.702P 0.165 0.093組別 cTnI(ng/mL) 入院時治療2周后t值PPEF組0.84±0.340.52±0.135.126<0.001REF組0.92±0.420.54±0.215.489<0.001t值-0.911-0.490P 0.365 0.625組別 BNP(pg/mL) 入院時治療2周后t值PPEF組279.41±23.73142.14±13.5729.281<0.001REF組287.32±36.67147.21±21.2522.421<0.001t值-1.098-1.219P 0.276 0.226組別 LVEF(%) 入院時治療2周后t值PPEF組51.52±1.3551.83±2.26-0.6870.494REF組45.35±3.2451.12±2.15-10.064<0.001t值18.9021.429 P<0.0010.157

表3 PEF組和REF組不良預后情況 例(%)

表4 不良預后的相關多因素分析

3 討 論

既往研究主要在先兆子癇人群中分析血管標記物，其中PLGF降低與彌散性內皮功能障礙有關，sFlt-1升高與微血管減少相關，進而引起病人血壓升高和子癇發生[1-4]，并且心肌梗死后PLGF和sFlt-1均有不同程度升高。高水平的PLGF更有利于心肌功能恢復，而高水平的sFlt-1水平與心肌功能障礙的風險增加有關[8-9]。然而，關于血管標志物在慢性心力衰竭發病機制和疾病進展中作用的報道較少。因此，本研究評估PLGF和sFlt-1在慢性心力衰竭病人的變化及臨床意義并觀察預后。本研究結果發現，與對照組相比，無論LVEF降低還是保留慢性心力衰竭病人循環sFlt-1和PLGF水平均明顯升高。既往研究認為隨著慢性心力衰竭的進展可能會產生更高的sFlt-1。這可能也反映心力衰竭病人心肌血管生成是心室和動脈關系失衡的關鍵原因[10]。高sFlt-1也被發現與圍生期心肌病風險增加相關[11]。類似的，在血管內皮生長因子(VEGF)受體耗竭的動物中使用sFlt-1可導致嚴重的擴張型心肌病，毛細血管密度明顯降低[12]。sFlt-1通常在內皮細胞上表達，但尚不清楚該受體的表達是由酶還是局部缺血或其他應激物引起。既往在心力衰竭的動物模型中發現，血管應激和心肌缺血甚至交感神經興奮均可能是sFlt-1升高的誘發因素[13]。臨床研究也證實心肌梗死后以及頑固性高血壓病人sFlt-1水平均升高，并且與腎臟去神經支配的反應性相關聯[14]。因此，認為任何血管內皮應激物都可能引起sFlt-1產生和釋放增加。而PLGF是VEGF家族中的一員，最初發現于胎盤，可刺激血管平滑肌細胞生長，具有單核細胞趨化作用，通過巨噬細胞正調節腫瘤壞死因子和單核細胞趨化性蛋白-1，參與血管內皮生長的調節。在慢性心力衰竭病人中，由于長期缺氧缺血，導致PLGF纖維原細胞中表達，并且PLGF水平不受心肌壞死其他標記物干擾[15-16]。盡管本研究中慢性心力衰竭病人的sFlt-1和PLGF水平高于健康者，但血管標記物的濃度比既往研究中正常妊娠和先兆子癇病人的濃度要低很多。這可能是因為在妊娠病人中胎盤是血管標志物產生的主要因素[17]，但是在慢性心力衰竭病人中，循環sFlt-1和PLGF產生的因素尚不清楚。

研究發現，缺血性心肌病引起的心力衰竭病人中血PLGF水平升高[18]。但是在心肌梗死病人中，PLGF升高的病人心功能恢復良好，這可能與PLGF可減少心力衰竭病人的心室重構，促進心肌側支循環建立有關。但同時PLGF的這種保護作用可被高sFlt-1水平和引起新生血管反應減弱的其他疾病所阻斷和減弱[19]。本研究中，高水平的PLGF與不良預后密切相關，這與既往研究相似?？赡苁且驗槲⒀苋毖鸬牡脱鯇е滦呐K嚴重程度增加[20]。在心肌梗死后動物模型中外源性PLGF的保護作用常被sFlt-1中和[21]。盡管有研究認為這種關聯主要由射血分數降低引起[22]，但本研究中沒有發現sFlt-1和射血分數之間存在相互作用。既往研究已經證實cTnI和BNP與慢性心力衰竭病人預后獨立相關，預后相關多因素分析顯示，與cTnI和BNP等預測指標相同，sFlt-1和PLGF可以作為慢性心力衰竭病人不良預后的獨立預測因素。

本研究的局限性：首先，由于本研究為單中心研究，樣本量較小，需進一步擴大樣本量；其次，缺乏持續超聲心動圖指標的完整數據(如左心室肥厚或舒張指數)；再次，本研究選擇在一個時間點研究血管標志物，還需對治療后的長期變化情況做進一步探討。總之，PLGF和sFlt-1可能由于心肌損傷和隨后的慢性心力衰竭發展而釋放，高水平的sFlt-1和PLGF與穩定的慢性心力衰竭病人的不良預后相關。