芪藤通絡飲治療2型糖尿病周圍神經病變的臨床療效

2型糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見并發癥之一，具有高患病率、高致殘率、低緩解率特征，嚴重影響病人的生活質量，且加重家庭負擔，其發病機制迄今尚未完全清楚，目前認為是多種因素共同作用的結果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫功能等[1-3]。西醫治療本病主要采取飲食控制、鍛煉指導、控制血糖、營養神經等，但效果不太理想。本研究觀察芪藤通絡飲治療糖尿病周圍神經病變的療效及對神經傳導速度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月—2013年8月在我院門診治療的60例糖尿病周圍神經病變病人隨機分為對照組和治療組。治療組30例，男17例，女13例；年齡39～80(59.60±11.73)歲；體重(65.50±6.38)kg；糖尿病病程2～19(8.13 ±5.04)年。對照組30例，男14例，女16例；年齡38～76(61.10±9.33)歲；體重(65.10±7.11)kg；糖尿病病程 1～20(7.90±4.93)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 糖尿病診斷標準，參照1999年世界衛生組織(WHO)關于糖尿病的相關診斷標準制定[4]；糖尿病周圍神經病變診斷標準，參照《實用糖尿病學》中相關診斷標準制定[5]：①符合WHO的糖尿病診斷標準(1999年)；②四肢(至少在雙下肢)有肢體感覺神經或運動神經病變表現，肢體麻木，針刺樣、燒灼樣、閃電樣、刀割樣疼痛，肌萎縮無力，感覺減退、異常，腱反射減弱，常呈對稱性，夜間明顯；③雙側或一側踝反射減弱；④振動覺減弱(內踝弱于脛骨內側)；⑤肌電圖檢查顯示，主側(以利手側算)神經傳導速度減低，運動神經傳導速度(MCV)<45 m/s，感覺神經傳導速度(SCV)<40 m/s；⑥除外其他因素(如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲狀腺功能減退、藥物等)引起的周圍神經病變。具備①、⑤、⑥和②、③、④中任意1項者即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2011年《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》符合氣血虧虛、絡脈瘀滯證擬定主癥：手足麻木，甚則麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚。次癥：神疲體倦，少氣懶言，腰腿酸軟，失眠多夢，口干少飲。舌脈：舌暗淡或邊有齒痕，苔薄白(膩)，脈細(澀)滑[6]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合西醫糖尿病周圍神經病變診斷標準；符合中醫氣血虧虛、絡脈瘀滯證診斷標準；年齡18～80歲；認可中醫藥治療，且對已知藥物無過敏者；病人簽署知情同意書并能完成治療方案者。

1.3.2 排除標準 其他原因導致的周圍神經病變；合并精神疾病或不能配合完成治療方案者；合并有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥及應激情況者；嚴重腦、心、肝臟器質性病變或合并有嚴重急、慢性感染者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 兩組均在糖尿病教育、合理飲食、適量運動、心理調節等基礎上，根據不同情況給予胰島素，或口服藥物積極控制血糖，空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。合并高血壓應用降壓藥物使血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.4.2 治療組 給予芪藤通絡飲口服，組成：炙黃芪30 g，制黃精20 g，當歸10 g，夜交藤30 g，雞血藤15 g，全蝎6 g，僵蠶10 g，鬼箭羽15 g，威靈仙12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取300 mL，分早晚2次溫服。

1.4.3 對照組 給予甲鈷胺片(彌可保片)[衛材(中國)藥業有限公司，批準文號：國藥H20030812，規格：每片0.5 mg]每次0.5 mg，每日3次口服。兩組均以4周為1個療程，3個療程后進行療效觀察。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分 采用2010年龐國明等《糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿》中的臨床癥狀積分表，對肢體麻木、感覺減退或異常、疼痛、發涼、無力、肌肉萎縮癥狀采用中醫證候量化積分方法，根據每個癥狀的有無及輕重程度分別計0分、2分、4分、6分。治療前后各記錄1次，計算總積分。

1.5.2 神經癥狀、體征評分 參考《糖尿病神經病變診斷與分期的臨床定量和電生理兩步分析法》[7]，從周圍神經癥狀及周圍神經體征兩方面進行評估，其中周圍神經癥狀主要包括運動、感覺和自主神經癥狀，周圍神經體征主要從肌力、跟膝腱反射、深淺感覺、下肢營養及外觀等方面來評估。根據其癥狀有無及輕重程度分別計0分、1分、2分、3分。治療前后各記錄1次，計算總積分。

1.5.3 電生理檢測 采用丹麥生產的Keypoint worksation型全功能肌電圖/誘發電位儀，檢測雙側脛神經、腓總神經、腓腸神經運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度，治療前后各檢測1次。

1.6 療效評定標準 顯效：自覺疼痛、麻木等癥狀消失，深淺感覺及腱反射基本恢復正常，癥狀、體征積分減少≥70%，神經傳導速度較治療前增加≥ 5m/s或恢復正常；有效：自覺疼痛、麻木癥狀明顯減輕，深淺感覺及腱反射有所改善，癥狀、體征積分減少≥30%但<70%，神經傳導速度較治療前增加<5 m/s；無效：自覺癥狀無好轉或加重，深淺感覺及腱反射無改善，癥狀、體征積分減少<30%，神經傳導速度較前無明顯變化[8]。積分減分率采用尼莫地平法：減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較(見表1)

組別例數時間口渴喜飲多食易饑肢體麻木肢體疼痛治療組30治療前4.10±1.454.50±1.264.0±1.373.10±1.61治療后1.57±0.821)2)1.83±0.951)2)1.37±0.851)3)0.80±0.851)3)對照組30治療前3.97±1.854.30±1.424.03±1.593.03±1.78治療后2.27±1.341)2.40±1.041)2.47±1.501)1.93±1.551)組別時間氣短懶言倦怠乏力腰膝酸軟多汗治療組治療前4.10±1.523.77±1.224.07±1.113.37±1.00治療后1.30±0.921)3)1.30±0.841)3)0.97±0.771)3)1.13±0.971)2)對照組治療前3.83±1.624.20±1.384.00±1.113.47±0.94治療后2.53±1.481)3.07±1.291)2.83±1.091)1.63±0.771)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2 兩組治療前后神經傳導速度比較(見表2)

組別例數時間 運動神經 左側腓總神經右側腓總神經左側脛神經右側脛神經 感覺神經 左側腓腸神經右側腓腸神經治療組30治療前38.32±2.8439.83±2.1238.82±2.2537.63±2.8038.85±2.0438.17±3.07治療后43.04±2.081)3)43.00±2.231)3)41.63±1.851)2)41.81±1.721)3)42.30±1.541)3)42.18±2.441)2)對照組30治療前39.07±2.9939.12±3.1738.13±2.8237.48±2.6938.79±1.7238.65±1.95治療后40.72±2.951)40.91±3.261)40.33±2.941)39.42±2.651)40.51±1.751)40.72±2.071)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.3 兩組治療前后周圍神經癥狀、體征評分變化比較(見表3)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.4 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

3 討 論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病病人常見的慢性并發癥之一，發病率高達47%～91%[9]，采用神經生理學診斷高達80%～100%[10]，可導致其他嚴重并發癥，嚴重影響病人生活和生存質量。目前臨床上無特效治療方法。此病起病緩慢，隱匿性強，癥狀逐漸加重，不易逆轉。糖尿病周圍神經病變病因和發病機制迄今尚未完全明確，相關臨床研究顯示，代謝異常及血管損害對糖尿病神經病變的發生具有重要作用[11]。

糖尿病周圍神經病變屬于中醫學“消渴痹證”“消渴痿證”“麻木”等范疇。《王旭高醫案》記載： “消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”。針對其病因，《雜病源流犀燭·麻木源流》指出“麻”的病因為“氣虛是本，風痰是標”；“木”則由“死血凝滯于內，而外加風寒，陽氣虛敗，不能運動”致。病理因素則如《張氏醫通·麻木》所載：“麻則屬痰屬虛，木則屬濕痰死血”。消渴病陰虛為本，燥熱為標，病程日久，臟腑功能失調，耗氣傷陰，陰陽氣血虧虛，氣虛運血無力，血行不暢，不通則痛，陰液虧少，脈管失榮，不榮則痛，陽氣虛乏，不能溫煦四末，則肢體遠端發涼、清冷，所謂“氣不至則麻”“血不榮則木”“陽不煦則寒”“氣血失充則痿”，導致肢體麻木、清冷、痿軟無力；臟腑功能失調，釀生痰濕，運化不利形成痰濁；痰濁、瘀血相互影響，痰瘀交阻，滯澀不通，如油入面，膠著難化，加之“久病入絡”“久痛入絡”，形成痰瘀痹阻、絡脈瘀滯之勢，呈現氣血陰陽俱虛、痰瘀阻絡的本虛標實、虛實夾雜的復雜證候，且本虛與標實又相互影響，導致疾病遷延難愈。因此，認為糖尿病周圍神經病變發病具有久、虛、瘀、痰、頑、雜的特點。病位在肌膚、筋肉、脈絡，內及肝、脾、腎等臟腑，以氣血虧虛為本，痰瘀阻絡為標。治療應標本兼治，在補氣養血基礎上，聯合應用滌痰祛瘀、舒筋通絡方藥。

芪藤通絡飲為過偉峰教授根據本病氣血虧虛、絡脈瘀滯的基本病機，結合多年臨證而設的經驗方。方中黃芪甘溫，歸肺脾肝經，補氣升陽，偏補脾陽，益氣健脾，意在使氣旺血行，陽氣充沛，瘀去絡通，且現代研究其具有降糖、抗氧化、抑制血小板聚集、清除氧自由基等作用；黃精性平，補氣養陰，切合消渴病陰虛本質，補氣而無助火之虞，與黃芪配伍，補氣之力專，而又無助陽生火之嫌；當歸味甘辛，性溫，歸肝心脾經，補血活血，通經止痛，補中有動，行中有補；雞血藤、夜交藤養血活血、舒筋活絡，如《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，取其“舒展、蔓延”的特性，善走經絡，能通其滯，驅逐其間之瘀血，為治療四肢疾患之主要引經藥，能引諸藥力達于四末，修復末梢受損的神經；尤其針對該證多夜間加重，應用夜交藤功善養血安神的特性，用之較為適宜；鬼箭羽性微寒，味酸甘澀，具有破瘀行血、活絡通經之功，國醫大師任繼學教授對其推崇備至，謂其“破陳血”，活血通絡，推陳致新，恢復水精平衡，可使補益藥物活潑暢榮而不滋膩，且現代藥理研究表明其具有顯著降血糖、降血脂及抗動脈粥樣硬化作用；威靈仙，其性溫通，善走而不留守，通行十二經脈，既能祛風濕又能溫經脈止痹痛，善治風、濕、痰壅滯經脈所致的痹痛、麻木癥狀；久病入絡，痰瘀膠著難化，一般草木之藥難以直達病所，應用全蝎、僵蠶蟲類藥性善走竄，剔邪搜絡，加強滌痰祛瘀，舒筋通絡作用；炙甘草益氣健脾、緩急止痛、調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養血、滌痰祛瘀、舒筋通絡之功。本研究結果顯示，治療組總有效率達86.6%，明顯高于對照組，進一步證實糖尿病周圍神經病變為氣血虧虛、痰瘀滯絡的基本病機，臨床結果發現芪藤通絡飲對病人神經傳導速度等實驗室指標有較好的改善作用，這可能是其發揮療效的機制所在，但其具體機制有待進一步研究，其遠期療效也有待進一步觀察。